1病例
患者,男性,52å²,å› èƒ¸é—·ã€æ°”çŸ10年入院,拟行åŒè‚ºå¤§å®¹é‡çŒæ´—术。患者系æŸå¤§åž‹ç…¤çŸ¿æŽ˜è¿›å·¥äºº,接触岩尘33å¹´,于当地èŒé˜²åŒ»é™¢è¯Šæ–ä¸ºçŸ½è‚ºâ… æœŸ,未ç»ä»»ä½•系统治疗。糖尿病å²3å¹´,壿œç”²ç¦æ˜Žã€è¿ªæ²™ç‰é™ç³–è¯ç‰©è¿›è¡Œæ²»ç–—,空腹血糖控制在9.0~11.2 mmol/L;未å‘现高血压病å²,但入院åŽè¿žç»ç›‘测血压å‡å高,21.3~22.7/12.0~13.3 kPa之间,ç»™äºˆå£æœå€ªç¦è¾¾10 mg,2次/d,血压维æŒåœ¨16.0~17.3/10.7~12.0 kPa之间。术å‰ä¸€èˆ¬æƒ…况尚å¯,身高182 cm,体é‡91 kg,血压17.7/10.0 kPa,血糖9.0 mmol/L,心电图示:æ£å¸¸å¿ƒç”µå›¾;胸片示:çŸ½è‚ºâ… æœŸ;肺功能示:通气功能轻度é™ä½Žã€å°æ°”é“é˜»åŠ›å¢žåŠ ã€æ— 肺气肿ã€å¼¥æ•£åŠŸèƒ½æ£å¸¸;B超示:脂肪è‚ã€å‰åˆ—腺增生;全血生化åŠè¡€K+ã€Na+ã€Cl-å„离å凿£å¸¸ã€‚éº»é†‰é€‰æ‹©è‚ºçŒæ´—常规麻醉:åŒè…”支气管æ’管,å…¨å‡é™è„‰éº»é†‰[1]。术å‰30 min肌注654-2 10 mgã€å®‰å®š
10 mg。入室血压19.3/13.1 kPa,心率70次/min,血糖6.6 mmol/L,é¢ç½©å¸æ°§åŽ»æ°®å……åˆ†,å…¨å‡é™è„‰è¯±å¯¼å’ªå”‘安定10 mgã€ä»™æž—8 mgã€å¼‚丙酚100 mgã€èŠ¬å¤ªå°¼0.2 mg。æŒç»æ³µæ³¨(异丙酚400 mg+芬太尼0.1 mg+仙林16 mg)æ··åˆä¹³æ¶²é™è„‰å…¨ç¨‹ç»´æŒã€‚æ’管å‰è¡€åŽ‹13.3/9.3 kPa,心率100次/min,喉镜挑起会厌,左侧Robertshaw 41FråŒè…”支气管导管,æ’管一次æˆåŠŸã€‚æ’管åŽå¿ƒçއçªå‡è‡³130次/min,血压29.1/17.3 kPa,考虑为强烈的应激å应,é™æŽ¨å¼‚ä¸™é…š50 mg+40 mg,è¡€åŽ‹æœªè§æ˜Žæ˜¾ä¸‹é™,给予压å®å®š25 mgé™è„‰æŽ¨æ³¨,血压é™è‡³21.5/12.0 kPa,纤支镜(FOB)下检查完åŒè…”ç®¡å¯¹ä½æƒ…况åŽ,血压æŒç»å‡é«˜è‡³24.0/14.7 kPa,è€ƒè™‘éº»é†‰åæµ…和纤支镜观察åŠå•肺通气时刺激所致,åŠ å¤§å¼‚ä¸™é…šçš„è¾“æ³¨é€Ÿåº¦,åŒæ—¶é™è„‰ç»™äºˆèŠ¬å¤ªå°¼0.1 mg,仙林4 mg,è¡€åŽ‹ä»æ— 下é™è¶‹åŠ¿,冿¬¡é™è„‰ç»™äºˆåŽ‹å®å®š25 mg,血压é™è‡³21.2/11.6 kPa,但6 minåŽè¡€åŽ‹æŒç»å‡é«˜,最高达24.7/16.1 kPa,ç¡é…¸ç”˜æ²¹20 mg+0.9%NS 500 mL,以60æ»´/min(120 μg/min)的速度é™è„‰æ»´å…¥,血压下é™è‡³21.3/12.0 kPa,期间血压ä¸ç¨³å®š,30 minåŽç»™äºˆç¡æ™®é’ 50 mg+NS 500 mL以5æ»´/min(35 μg/min)é™è„‰æ»´å…¥,血压平稳é™è‡³17.3/10.7 kPaå·¦å³,20 minåŽè€ƒè™‘åŒè…”管刺激大,冿¬¡ç»™äºˆä»™æž—6 mgã€èŠ¬å¤ªå°¼0.1 mg,åŠ å¤§å¼‚ä¸™é…šè¾“æ³¨é€Ÿåº¦åŠ æ·±éº»é†‰åŽæ›´æ¢æˆå•腔管,æ“作期间血压由17.2/10.3 kPaçªå‡è‡³21.6/11.9 kPa,5 minåŽè¡€åŽ‹é™è‡³17.3/10.0 kPa,30 minåŽ,测血糖8.0 mmol/L,åœéº»é†‰è¯,20 minåŽæ‚£è€…è‹é†’ã€æ„识æ¢å¤,自主呼å¸,肌力æ¢å¤,自主潮气é‡è¾¾åˆ°6 mL/kgåŽæ‹”管,åœç¡æ™®é’ ,ç¡é…¸ç”˜æ²¹æ»´é€Ÿé€’å‡;20 minåŽè¡€åŽ‹ç»´æŒåœ¨17.5/10.3 kPaå·¦å³,åœç¡é…¸ç”˜æ²¹,逿‚£è€…于ICUç»§ç»è§‚察,术åŽéšè®¿3 d患者未出现其他并å‘ç—‡,血压17.3/10.7左峿œªè§æ˜Žæ˜¾æ³¢åŠ¨ã€‚
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2讨论
这是1例典型的麻醉诱导æ’管引起的应激å应——高血压。麻醉开始的第一æ¥éº»é†‰è¯±å¯¼ä½œä¸ºå¼ºçƒˆçš„应激原引起机体å„个系统的病ç†ç”Ÿç†å˜åŒ–,尤其是对于循环系统的影å“,易出现心血管并å‘ç—‡,如高血压ã€å¿ƒè‚Œç¼ºè¡€ã€å¿ƒè‚Œæ¢—æ»(MI)ç‰,严é‡å½±å“肌体内环境稳æ€[2]。
高血压是常è§çš„心血管疾病,是å¨èƒä¸è€å¹´äººå¥åº·çš„主è¦ç–¾ç—…之一。éšç€æˆ‘国è€é¾„化现象日益çªå‡º,高血压的å‘ç”ŸçŽ‡ä¹Ÿåœ¨ä¸æ–å‡é«˜ã€‚与之相应的,åˆå¹¶é«˜è¡€åŽ‹çš„æ‰‹æœ¯æ‚£è€…äº¦ä¸æ–å¢žåŠ ã€‚æˆ‘å›½æµè¡Œç—…å¦è°ƒæŸ¥æ˜¾ç¤º,高血压呈“三高â€(高å‘ç—…ã€é«˜è‡´æ®‹ã€é«˜æ»äº¡)和“三低â€(低知晓ã€ä½Žæ²»ç–—ã€ä½ŽæŽ§åˆ¶)现象。有相当部分的病人术å‰ä¸çŸ¥é“è‡ªå·±æ‚£æœ‰é«˜è¡€åŽ‹æˆ–æœ¯å‰æœªæ£è§„治疗,è¿™æ— ç–‘å¢žåŠ äº†éº»é†‰å’Œæ‰‹æœ¯çš„é£Žé™©ã€‚ä¾‹å¦‚æœ¬ä¾‹æ‚£è€…,入院剿œªç»è¿‡ç³»ç»ŸæŸ¥ä½“,未明确自身的高血压病å²,更没有ç»è¿‡ç³»ç»Ÿæ²»ç–—,å› è€Œç»™éº»é†‰åŒ»ç”Ÿå¸¦æ¥æ–°çš„æŒ‘战。对于高血压患者的麻醉:â… æœŸé«˜è¡€åŽ‹ç—…äººçš„éº»é†‰ä¸Žä¸€èˆ¬ç—…äººæ— ä»»ä½•åŒºåˆ«,对Ⅱ期,特别是Ⅲ期高血压病人,往往åˆå¹¶å…¶ä»–è„器的器质性病å˜,麻醉选择宜慎é‡[3-4]。一般æ¥è®²å½“血压低于18.4/11.1 kPaæ—¶[5]的心血管事件明显å‡å°‘,高于æ¤å€¼æ—¶éº»é†‰æ„å¤–æ˜Žæ˜¾å¢žåŠ ,å…¶å‘生率分别为:心è„70%,è„‘15%,肾10%。凡SBP超过21.3 kPa或DBP超过12.7 kPaã€SBP超过基础值30%或DBP超过基础值20%者为之高血压。高血压在麻醉手术期间éžå¸¸å¸¸è§,与麻醉深度ã€ä¼¤å®³æ€§åˆºæ¿€å¼ºåº¦ã€éº»é†‰ç®¡ç†æ˜¯å¦åˆé€‚ä»¥åŠæ‚£è€…çš„å¿ƒè¡€ç®¡åŠŸèƒ½çŠ¶å†µç‰æœ‰å¯†åˆ‡çš„关系[6]。针对我院进行的大容é‡è‚ºçŒæ´—手术所实施的åŒè…”支气管æ’管全身麻醉[1],围术期和术ä¸å¼•èµ·é«˜è¡€åŽ‹çš„åŽŸå› ä¸»è¦æœ‰ä»¥ä¸‹å‡ æ–¹é¢ã€‚
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2.1围术期高血压å‘生的原å›
2.1.1åŽŸå‘æ€§é«˜è¡€åŽ‹ç—…åŽŸå‘æ€§é«˜è¡€åŽ‹ç—…äººçº¦å 高血压病人的95%以上。
2.1.2ç„¦è™‘ä¸Žç´§å¼ ç„¦è™‘ä¸Žç´§å¼ ä¹Ÿæ˜¯å›´æ‰‹æœ¯æœŸé«˜è¡€åŽ‹å‘生的é‡è¦åŽŸå› ä¹‹ä¸€ã€‚è¿™ç±»ç—…äººæ—¢å¾€æ— é«˜è¡€åŽ‹ç—…å²,或已有的高血压得到控制,è€Œä»…åœ¨å…¥æ‰‹æœ¯å®¤åŽæµ‹é‡è¡€åŽ‹æ—¶æ‰å‡ºçŽ°é«˜è¡€åŽ‹,ä¾‹å¦‚æœ¬ä¾‹ã€‚ä»–ä»¬ä¸æœ‰äº›ç—…人回到病房åŽ,或仅在应用镇é™å‰‚åŽ,血压å³å¯æ¢å¤æ£å¸¸ã€‚ç„¦è™‘ä¸Žç´§å¼ å¼•èµ·çš„é«˜è¡€åŽ‹ä¸»è¦ç”±äºŽç—…人对手术ã€éº»é†‰å¼ºçƒˆçš„ææƒ§æ„Ÿ,è‡´äº¤æ„Ÿç¥žç»æ´»åŠ¨å¢žå¼º,儿茶酚胺类介质释放增多,å°åŠ¨è„‰æ”¶ç¼©,å¤–å‘¨è¡€ç®¡é˜»åŠ›å¢žå¼ºã€‚è¿‘å¹´ä¹Ÿæœ‰ç ”ç©¶è¡¨æ˜Ž,ç´§å¼ æ€§é«˜è¡€åŽ‹ç—…äººå·²å˜åœ¨è¡€ç®¡å应性增强的病ç†ç”Ÿç†åŸºç¡€,并且与内皮功能失调有关,这类病人在麻醉期间往往éšåŒ¿ä¸€äº›éº»é†‰æ„外。
2.2æ‰‹æœ¯å®¤éº»é†‰æœŸé—´é«˜è¡€åŽ‹çš„åŽŸå› éº»é†‰æœŸé—´å‘ç”Ÿé«˜è¡€åŽ‹çš„åŽŸå› è¾ƒå¤š,但主è¦ä¸Žéº»é†‰çš„æ–¹å¼ã€éº»é†‰æœŸé—´çš„管ç†ä»¥åŠä¸€äº›è¯ç‰©åº”用有关。
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1)麻醉深度ä¸è¶³ã€‚在较浅的麻醉深度下é‡åˆ°è¾ƒå¼ºçƒˆçš„伤害刺激是导致高血压å‘生的主è¦åŽŸå› ã€‚éº»é†‰è¿‡æµ…æˆ–é•‡ç—›ä¸è¶³,在æ’管或手术刺激强烈时,å¯å¼•起机体强烈的å应,è¡€æµ†è‚¾ä¸Šè…ºç´ ã€åŽ»ç”²è‚¾ä¸Šè…ºç´ æµ“åº¦æ˜¾è‘—å¢žé«˜,术ä¸é«˜åº”激时其浓度一般为诱导期的2å€,容易引起血压增高。
2)全身麻醉诱导ä¸å–‰é•œçª¥è§†å£°é—¨å’Œæ°”管内æ’ç®¡è¿‡ç¨‹æ˜¯é«˜è¡€åŽ‹çš„å¥½å‘æ—¶æœº,尤其是当血管硬化ã€è¡€åŽ‹å‡é«˜,æˆ–å› æ‚£è€…å…¨èº«çŠ¶å†µè¾ƒå·®åœ¨æœªè¾¾åˆ°è¶³å¤Ÿçš„éº»é†‰æ·±åº¦æ—¶è¿›è¡Œæ°”ç®¡æ’管[6]。è‹é†’æœŸæ°”ç®¡æ‹”ç®¡ä»¥åŠæ°”管内å¸å¼•也是血压增高å‘ç”Ÿçš„è¯±å› ã€‚æœ¯ä¸é‡åˆ°è¾ƒå¼ºçš„伤害性刺激也易å‘生高血压,å¦‚åœ¨è‚ºçŒæ´—术ä¸é«˜æ½®æ°”é‡çš„å•肺通气,肺内首次进水,å³ä¾§è‚ºçº¯æ°§åŠ åŽ‹äº¤æ›¿è´ŸåŽ‹å¸å¼•[1],FOB下观察åŒè…”ç®¡å¯¹ä½æƒ…况甚至FOB下å¸å–æ®‹ç•™æ¶²ä½“ç‰æƒ…况,在上述强烈的刺激下,交感肾上腺系统兴奋,肾上腺髓质释放儿茶酚胺,äº¤æ„Ÿç¥žç»æœ«æ¢¢å¤§é‡é‡Šæ”¾åŽ»ç”²è‚¾ä¸Šè…ºç´ ,导致高血压å‘生。
3)缺氧与CO2蓄积也是麻醉期间å‘生高血压的常è§åŽŸå› ã€‚CO2è“„ç§¯æˆ–ç¼ºæ°§æ—©æœŸåˆºæ¿€ä¸»åŠ¨è„‰ä½“å’Œé¢ˆåŠ¨è„‰ä½“çš„åŒ–å¦æ„Ÿå—器,åå°„æ€§å…´å¥‹å»¶é«“å¿ƒè¡€ç®¡ä¸æž¢,引起收缩压å‡é«˜ã€å¿ƒçŽ‡å¢žå¿«,坿œ‰è½»åº¦çš„è¡€ç®¡æ‰©å¼ ;而é‡åº¦çš„缺氧则å¯å¼•起循环抑制。这点在大容é‡è‚ºçŒæ´—术全身麻醉期间表现的尤为çªå‡º,åœ¨è‚ºçŒæ´—过程ä¸å‘生缺氧与CO2è“„ç§¯çš„åŽŸå› ä¸»è¦ç”±äºŽ:è€å¹´ç—…人ã€è‚ºéƒ¨ç–¾æ‚£åŠŸèƒ½ä¸è‰¯ã€çº¤ç»´åŒ–严é‡ã€é€šæ°”æ¢æ°”功能é™ä½Žã€éº»é†‰æ€§é•‡ç—›è¯çš„使用ã€å•肺通气ã€é€šæ°”ä¸è¶³ã€é’ 石ç°å¤±æ•ˆä»¥åŠæœ¯ä¸é¢‘ç¹çš„FOBä¸‹è¿›è¡Œå¸æ°´æ“作ç‰ã€‚, 百拇医è¯(王继æˆ) 第 1 2 页 下一页
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