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  【摘要】目的 探讨神经外科护理记录存在问题，并提出相应的对策，以提高护理病历的书写质量。方法 抽查我院2008年至2010年住院的神经外科患者的出院病历178份，以《四川省护理文件书写规范》及医院护理部制定的《护理文书书写细则》为依据进行检查分析。结果 178份病历有84份127处存在着的缺陷。结论 加强业务学习，提高法律意识，加强医护沟通和管理，提高神经外科护理记录书写质量。

 【关键词】神经外科 护理记录 缺陷 对策

 中图分类号：R197.322 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-303-02

 护理记录是指在患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。

 1 资料

 1.1一般资料检查2008年~2010年我院住院的神经外科患者出院病历218份, 逐份检查其中的护理记录, 84份存在缺陷127处,检查项目包括一般患者护理记录和神经外科特别护理记录单。患者住院时间在3 天以上的病历。

 1.2质控标准按照《四川省护理文件书写规范》及我院护理部在此基础上制定的《护理文书书写细则(试行)》。

 2结果(见表1)

 结果在检查的178份护理病历中，84份存在缺陷总计127处,其缺陷内容分类见表1。

 表1 护理记录中存在缺陷内容分类

 3原因分析

 3.1法制观念不强

 护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据[1]。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心, 平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。

 3.2专科护理水平低

 专科护理专业理论知识掌握不够，不能熟练掌握各类疾病的专科护理常规和重点, 运用医学术语不准确, 病情记录简单, 重点不突出, 语气不通顺。同时语言表达能力较差, 书写水平有待进一步提高。如抢救1例颅脑外伤继发呼吸停止的病人, 护士实施了相应护理措施, 在护理记录中只记录血氧饱和度的变化过程, 但无呼吸频率变化过程的描述。

 另外，病情记录不及时、缺乏连续性。主要表现为前一班次病人发生变化情况, 后一班次没有回应性记录。如1例硬膜下血肿病人入院第3天, 夜间8时突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐、呼吸表浅等症状, 当班护士客观记录了病情变化及处理情况, 但下一班次的护士未记录意识、呼吸、头痛、呕吐等情况, 如果引起医疗纠纷无据可查。

 出院指导简单、笼统、公式化, 如出院后注意休息, 避免受凉, 注意饮食, 按时服药, 门诊随访等, 同一病种千篇一律, 缺乏针对性。

 3.3护理队伍结构不合理

 高年资护士忙于倒班, 床位护士无法固定, 新招聘护士比例过高，新进人员担任床位护士的书写工作, 病情掌握不全面, 导致护理记录不及时, 不能反映病情变化。有时未能及时书写护理记录, 或对病人采取某项护理措施, 但无相应记录, 如高热病人采取降温措施后体温单有绘制而无护理记录。

 3.4护理书写过程的质量管理控制力度不够

 3.4.1护士长和质控员没有及时检查住院病历, 没有及时评价书写整改落实情况,特别是危重患者的护理记录存在问题没有及时指正, 对存在的护理记录缺陷缺乏相关的处理措施, 没有引起护士的高度重视。

 3.4.2代人签名和不同班次出现同一个人签名。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。

 3.4.3缺乏医学术语或用简称。如“气管切开”写成“气切”,“地塞米松”写成“地米”等; 由于年轻护士临床经验不足, 专科知识掌握不够。导致运用医学术语不准确,记录不规范。

 3.4.4 医、护记录不相符。主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。其次是医护之间缺乏必要的沟通, 使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“神志恍惚”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力。

 4对策

 4.1加强法律知识的学习

 通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平[2], 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备[3]。

 4.2加强护士业务素质的培养

 神经外科复杂多变的病情, 任何细小的疏忽都可能会造成严重后果。要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养, 通过护理查房、个案分析、疑难病例讨论等多种形式, 全面提高护理人员的基础知识和专科知识。尤其对低年资护士要认真带教, 对病情重、不易观察的病人, 如意识的判断、GCS评分、肌力的测定以及瞳孔的观察等, 及时进行床边带教指导。全面提高护士的业务能力、观察能力、信息收集能力及文字表达能力, 从而保证护理记录质量[4]。

 4.3加强专科护理知识的培训与学习

 加强专科护理知识的培训，做到人人熟悉护理程序的框架, 提高护理文书书写的基本功。认真学习神经外科护理常规, 疾病观察重点, 要求护士对各种疾病的观察要点、病情转归了如指掌, 增强护士病情观察和判断处理能力, 提升专科素养, 做到记录真实、全面、及时、科学、重点突出。定期进行护理查房、专题讲座、疑难病历讨论和专科业务知识学习, 开展护理记录知识竞赛, 支持护士自修专科和本科, 以增强其病情观察和判断处理能力, 提高整体素质[5]。

 4.4合理使用人力资源, 规范护理病历书写全过程的质量管理

 护士长充分利用人力资源, 对不同资质的护士进行能级分类, 试用期护士、未注册护士、实习护士书写的护理记录必须由上级护士及时审核、签字。当危重病人多、护理工作量大时, 实施弹性排班, 适当增加人员, 使护士有充分时间观察病情及书写护理记录, 保证护理记录的及时性 ......