当前位置: 首页 期刊 《中国医院院长》 2012年第2期 编号:13183775 四地县域医改比较 http://www.100md.com 2012年1月15日 《中国医院院长》 2012年第2期
  神木、府谷、子长、沭阳四县尽管不是国家公立医院改革试点城市，都在扎扎实实推进医改。子长是受到卫生部肯定的医改明星。沐阳归属于宿迁，亦能代表宿迁医改特点。四县基本情况类似。在医疗市场结构方面，神木与沐阳显得特殊，民营医院比较发达，而子长和府谷是我国标准的县级医疗资源配置模式，县医院和县中医院是排头兵。

 四县比较

 神木放开医疗市场，只有一家公立的县医院，其余是十多家民营医院。神木政府财政出资1.8亿元，建立全民医保制度，在医保目录范围内100%报销。坦率地讲，神木医改在体制改革上并没有多大举措，县级政府也没力量向体制动刀。神木医改效果非常好，财政补贴医保，人均补助400元，解决当地群众看病难题。神木的财政补贴力度在全国有许多地方能够达到。2010年，神木每百人住院率为11%，县内住院率93%，县内人均住院费用3624元。县内住院率越高，说明当地医疗资源越丰富、医疗服务能力越强，意味着老百姓看得起病、看得上病。神木老百姓县内住院费用实际报销比例为87%，基本上没有负担。
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 府谷财政相对富裕，对公立医院投入增加。当地公立医院收入的50%来自于财政。有些官员、专家以为，只要政府向医院多投钱，看病就不贵了。府谷经验告诉我们，政府投钱的同时，老百姓的医疗费用仍然直线上升。2010年，府谷城镇职工医保住院率为17%。据此，我们可以判断，医院明显鼓励患者多住院，以套取医保资金。以府谷医改看来，政府财政多掏钱，老百姓并没有得到很多实惠。

 子长政府加大投入，实行药品零差价，对公立医院实行收支两条线。从2011年开始，子长财政支出比重继续下降，原因很简单，财政支撑不起。2010年，子长县人民医院药占比为20%，均次住院费用为1937元(不含政府投入)，政府投入占医院收入总额比重为37%。同年该院用210张床位，收治近1万人次住院量。我对此认为，子长出现住院量大增、均次住院费用下降，是由于医生工作没有积极性，小病大治，把疑难重症患者向外推。2010年，子长城镇职工医保县内住院率仅为38%。

 民营医院占主导的沐阳，城镇职工医保县内住院率、百人住院率等指标控制得相对不错。沭阳民营医院没有比公立医院更多的诱导医疗，究其原因在于医保的约束力。一旦民营医院出现违规行为，将失去医保定点资格。在只有一两家公立医院、公立医院占主导的县城，取消公立医院的医保定点资格几乎不可能。
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 通过上述四县比较，我们可以发现，供方市场还是民营医院多一点、竞争充分一点更好，各类医疗机构的行为将更规范，否则会失去医保资质。另一方面，政府应集中财力补需方，使得医保支付方式对医疗机构具有刚性约束。

 反思体制改革

 神木、沭阳医改模式相对较好。但坦率地讲，我国公立医院改革很难照此做。20世纪90年代神木医疗市场开始走上民营化道路，宿迁亦是如此。前国家总理朱镕基在任期内主导的市场化方向是正确的。但医疗行业跟其他行业不同，医改要保证医保体制全覆盖和提高保障水平，这正是政府近些年所忽视的。所以，最近三年医改整个方向没有找对，三年新医改变成药改，药改肯定做不下去。

 当年神木、宿迁财政都较差，公立医院活不下去，即使公立医院走向民营化，医生们认为，医院已经很糟糕了，改制后再坏能坏到哪里。宿迁医改不要归因于仇和的强势，仇和能成功也是因为医院同样想换个活法，卖了就卖了。现在仇和在昆明推行公立医院改革、股份制改革，但推不动，因为昆明公立医院活得很滋润，没动力改革。
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 国有单位体制改革非常复杂，往上便是改革行政管理体制，即使中央政府对此改革思路比较清楚，推行起来仍是困难重重。以公立医院改革涉及的人事制度改革为例。公立医院不仅是实现法人治理结构、建设一个理事会那么简单，员工的身份问题就很棘手。公立医院是国有企业单位，挣钱养活自己。医院员工是以国有企业员工身份退休，还是以事业单位退休，退休待遇差别悬殊，两者相差至少三分之一，甚至两倍。公立医院进行企业化改制，在编医生全部变成企业身份，其养老保险待遇缩水，医生肯定激烈反对。如果保留在编医生的国有单位养老保险待遇，其他非在编医生必定愤愤不平。这涉及到我国的养老金制度改革。

 公立医院改革难以推动，应该找到一个抓手，藉此一步一步往上走。现在中央才达成一致，把建设医保付费制度作为公立医院改革抓手。医疗市场多元化竞争的结果是促进医疗质量和技术提高，同时带来医疗费用增加，看病会更贵。如何推高医疗质量，又抑制费用上涨，这需要医保付费方式从中调节。我国医保覆盖面扩大，医疗保障水平提高，医保付费能够在约束医院和医生方面发挥更大作用。

 发挥医保付费方式的作用，有以下几步改革要走：第一，政府财政加大投入，提高医疗保险支付能力；第二，医保机构在完善医保付费方式上下功夫，对医院严格监管；第三，大力发展民营医院，盘活医疗市场，卫生部门不能压制民营医院，最好能在中央层面做到管办分开，否则民营医院发展的机会非常小。

 公立医院的养老体制如果不改，不仅公立医院改革难以前进，而且公立医院的医生很难释放出来。理想状态应该是，医生不管是在公立医院，还是在民营医院，将来退休后享受的养老保险水平是同等的。如此以来，医生能从公立医院流动出来，使民营医院有机会分享公立医院的优质人力资源。, http://www.100md.com(朱恒鹏)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2012/02/17.htm