理顺医联体内的利益关系，就是做到三级医院有动力，二级医院有空间，一级医疗机构有热情，患者愿意在医联体内按规则流动。

 2013年1月21日，在全国医疗管理工作电视电话会议上，国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)副主任马晓伟表示，原卫生部准备选取若干个大中型城市推广医联体，2013年将通过建设医联体，推动分级诊疗格局形成。

 此次会议对医联体做了明确定义，是指将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成的区域医疗联合体。

 早在2009年就成立的镇江两大医疗集团，与今年原卫生部鼓励推广的医联体几无出入。在马晓伟主持召开的一场以医联体为主题的座谈会上，仅有两位试点医院院长受邀发言，其中一位便是江苏康复医疗集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫。

 他在发言环节直陈忧虑：“目前医联体基本上靠行政手段来推进，如果不能激发医院的动力，很可能难以持续发展。”
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 动力问题的实质是利益问题，在朱夫看来，解决好利益问题是医联体可持续发展的关键。“利益问题不解决，医疗机构联合的动力就不大，从而就可能做表面文章，为完成任务而完成任务。”朱夫激动地表示。

 具体来说，解决医联体内的利益问题，重在回答以下疑问：三级医院的帮扶动力何来？二级医院的生存空间何在？一级医疗机构的“蛋糕”是否被抢食？

 “医联体并不是终止既得利益、重新切分利益，也不是损害谁的利益，而是大家都得以在医联体的框架下获得更大的利益，实现共赢。”镇江市第三人民医院院长张红光如此看待这个问题。内外利益机制合力

 镇江市政府副秘书长、镇江市卫生局党委书记、局长林枫一语指出医联体内部的利益机制问题：“所谓的利益机制，一个是内部利益机制，一个是外部利益机制。内部利益机制就是内部利益分配机制，外部利益机制包括财政政策、公共卫生政策和医保政策的引导，利益可能是得利，也可能是减损。”
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 在镇江总额预付的医保政策下，医院有足够的控制成本的动力。江苏大学附属医院(下称“江滨医院”)在镇江市最大的民营医院东吴医院成立了肿瘤舒缓疗护病区。江苏大学附属医院院长助理、江滨医疗集团医改执行领导小组副组长吕剑平解释说：“以前，江滨医院的医生在接诊肿瘤晚期患者时处于两难境地，收治则占用了有限的优质医疗资源，不收治又于心不忍。”

 由于东吴医院的床位相对富余，江滨医院就将需要接受临终关怀的肿瘤晚期患者转到该院。“两家医院都是双赢。”吕剑平表示。

 今年初，镇江所有二级以上非营利性医疗机构实行了医药价格改革，取消除中药饮片及制剂外的全部药品加成。“改革后，慢病患者到医院开药不收取诊疗费，药品又实行了零差率，医院不仅没有利润，还要付出人力成本。”林枫表示，在此情况之下，大医院就会有动力将患者引导到社区。“利益不能只看进账，换个角度思考，减少成本、减少出账、减少浪费也是获利的一种方式。”

 镇江同时在社区卫生服务机构实行按人头付费。对患者而言，在医院需要自付50%，而在社区只需自付10%，就医成本明显降低。
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 林枫进一步强调：“当一种活动成为医院的纯成本，没有任何利润的时候，医院就要研究降低成本的方法，从而改变行为，主动输送患者，引起患者流向的改变。原来医院回答我，患者难下转是因为患者不愿意到社区，现在已经没有这个说法了。患者愿意与否的关键是医院愿意与否。在当前镇江医联体的模式下，医院是有驱动力的。”

 当前镇江市社区神经内科康复联合病房，已经是一床难求。

 除患者需要下沉，大医院人才也需要下沉。在镇江的财政补偿机制里，医院每下派一名医生，可以获得8万元财政补助。张红光认为，医生下社区的回报有二，“第一，政府的补偿；第二，医生在基层服务患者，拓展了自身和医院的社会影响力，甚至从而带来一些收益。”

 林枫深究大医院医生不愿到社区的原因，除了经济因素外，还因为“社区样本量少，高年资专科医生长期在社区工作会耽误业务”。

 为解决此问题，镇江市卫生局将修改规定，医生晋升职称需要攒够社区积分。“就像大学生修学分一样，采取积分制，在晋职称5年内，需要积够分。到城市社区工作积1分，农村社区可以积2分，偏远的村卫生室可以积3分。”
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 林枫主张研究问题的细节。“基层并不需要所有的专科医生都下去，所以我们今年着手的另一件事情是，在专科医生中分化出一批跟基层紧密结合的医生，如心内科专门从事高血压患者管理的医生。”林枫表示，即便从个人发展的角度而言，这部分医生到基层工作更容易写SCI文章。

 “财政、人社、卫生出台的政策要往一个方向走，要形成合理，就是政策协同。”林枫强调。

 朱夫也表达了类似的观点：一个区域的医保资金、公共卫生资金和财政支出，要相互匹配和协调。

 他指出，医院从事健康管理的更大动力来自医保的支持。“进行健康管理与否，社会的总医疗费用会有天壤之别。如果医联体将医院从事健康管理而节约的资金返给医院，医院的动力就更足了。”现在医院对社区投入了大量的人力和物力，但在朱夫看来，回报与付出仍不成比例。

 “刚开始，一谈医改，很多基层医院认为大医院就应当无私奉献。”吕剑平也指出，“但大医院不能一味地提供支援。龙江精神是短暂的，需要建立一个可持续的良性机制。”

 尽管卫生局一开始就提出了，在江滨集团内可以以购买服务的形式对江滨医院进行部分补偿，但补偿不到位问题还需进一步探索解决。

 专科医院发展之机

 医联体中各级医疗机构的功能定位大致可分为：三级医疗机构作为区域内急危重症和疑难病症的诊疗中心，以提供住院服务、急诊服务和转诊服务为主。二级医疗机构主要负责辖区内基本医疗服务及危重急症患者的抢救。一级医疗卫生机构以维护和促进居民健康为主要职责。, 百拇医药(曾耀莹) 第 1 2 页 下一页
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