商保全面参与经办社会医疗保险业务，青岛以开放姿态促医保改革。

 7月底，青岛市人社局、财政局联合发布《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》(下称《试点意见》)。日前，《中国医院院长》杂志记者采访青岛市社会保险事业局(下称“社保局”)得知，试点工作已经完成部署：在黄岛、崂山、城阳三个试点区，三家试点商业保险公司已分别开始承接社会医疗保险基本业务经办。

 青岛市社保局有关负责人表示，青岛社会医疗保险引入的第三方服务，是社保与商保全面合作的模式，意在“以开放促改革”，引入市场化机制，突破管理瓶颈与服务瓶颈，形成促进政府职能转变，进而实现“管办分离”的抓手。

 开放几何

 《试点意见》中阐明的第三方参与经办的业务内容，展现了此次青岛社会医疗保险的开放力度之大，前所未有。
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 《试点意见》指出，在各级人社部门和医保经办机构的监督管理下，各试点保险公司可参与八类医疗保险管理服务工作。这八类工作内容包括：窗口经办服务、医保费用初审、医保资格初审、基金结算业务、定点医疗机构管理、设立医疗保险健康服务中心、异地医疗服务和参保人评估体系建设。

 其中，前三项内容定位为给参保人提供便利服务，突出的是人力与流程要求。后五项内容则涉及医疗保险领域中医疗服务提供方、需求方、购买服务方三方的权益细化、博弈平台的搭建工作，以及保险金融领域的预算、结算专业内容。

 关于基金结算业务，《试点意见》中具体化为，“做好第三方医疗保险周转金的初审核算，通过市社会保险事业局指定银行设定的医疗保险账户完成医疗费用拨付工作，医疗保险周转金实行专款专用，不得用于其他周转，不得进入金融资本市场运作。”

 青岛市社保局医疗保险管理中心负责人刘军帅向《中国医院院长》杂志介绍，青岛市社保局将“第三方医疗保险周转金”定位为“非营利给付制”。具体给付模式为，试点工作启动时，青岛市社保局按照试点区市的医疗支出预估，先给付对应的试点保险公司两个月周转金(预借两个月的医疗支出总额)。
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 社科院一位见证了试点筹备工作的研究人员向《中国医院院长》杂志表示，“在基本医疗保险领域，商业保险公司没有全面介入的先例。这次确定两个月的周转金额度，已经是一个大的突破。”据她介绍，最初青岛市财政局对预先给付第三方周转金顾虑重重，经社保局多次协商，最终才确定下来。

 “向经办的商业保险公司拨付周转金，新农合大病保险已经做了。”刘军帅认为，在基本医疗保险领域，拨付周转金没有问题。“我们的设想是逐步增加额度，比如一次性给付半年或一年的总额。但这需要等待合作机制磨合好、彼此信任、各方面条件成熟了，才能实现。”刘军师说。

 改革必要

 “社会医疗保险体系建立15年以来，实现了基金额度的快速增长，参保人覆盖面的快速扩张，但社会医疗保险内部(包括政策设计、经办管理等方面)，问题特别多。我们面临缺魂、缺人、缺钱、缺规划的困境，现在正是未雨绸缪之时。青岛的思路是借用外力来促进自身的发展。”这是青岛市社保局有关负责人对于改革动因的一段剖白。
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 从2005年通过医保牵动，孵化做强基层民营医疗机构；到2007年探索商保参与“大额医疗补助金”计划；再到2010年设立医保与药企的谈判机制。在这过程中，青岛市社保局管理层切实认识到，医保的作用实际上是资源配置和市场引导的作用。这位负责人向《中国医院院长》杂志表示说：“如果不开放，医保自身掌握的资源优势就发挥不出来。这些资源，除了普遍认可的‘基金’之外，还包括市场资源、数据资源、行政资源与政策资源。”

 理论层面的思考是开放的源头，但突破目前面临的服务与管理双瓶颈，开放却是解燃眉之急的必由之路。据刘军帅介绍，目前青岛市已经基本完成了三保合一的制度设计工作，总参保人数接近900万。而目前青岛市社保局从事医保工作的编制内人员是70多人，加上编制外人员，也只有100多人。经办人数与参保人数的比例接近1：10000。这意味着社会医疗保险管理与经办人员的巨大工作负荷。

 “商业保险的专业化水平、人员素质、商业模式，是社会医疗保险永远也比不了的。这三点可以给我们带来革命性的改变，解决我们所面临的瓶颈。”社保局相关负责人解释说：“引入第三方服务，集中要解决的不是一线经办缺人、缺钱的问题，而是为了形成一套新的机制，通过新机制的建立可以解决经办的困难。”
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 在医疗保险较为发达的国家，理想的经办人数与参保人数的比例是1：2000，再扩大的话是1：5000。但现在中国的某些地区，这一比例甚至达到了1：20000。目前在事业单位改革的背景下，增加社会医疗保险人员编制已不可能。而近日国务院办公会上释放的相关信息，似乎也印证了青岛医保改革思路是正确的。

 7月9日，在李克强总理主持的国务院常务会议上，对加快发展现代保险服务业进行了专门的部署。

 在社科院经济所公共政策研究中心工作的博士后高秋明看来，此次会议传递出5点意见，其中第4点“积极探索推进商业保险机构开展社会保险经办服务”，可谓是给青岛医保全面引入第三方经办的改革模式“保驾护航”。“这意味着这项改革，政策上已无风险可言。”她表示，这次会议的总体导向和细化意见，都预示着商业保险将在健康服务业中扮演越来越重要的角色。

 有关这次会议形成的共识，8月10日，国务院出台了正式文件《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱”、“鼓励政府通过多种方式购买保险服务”，都被业界看作是商业保险的“重磅利好”。

 试点之重

 日前，参与试点的三家商业保险公司——太平人寿、平安养老和人保健康，在青岛市社保局办公区设立了协调办公室，同时已经派驻人员，在三个试点区市医疗保险经力机构开始正式办公。

 青岛市社保局工作人员向《中国医院院长》杂志表示，试点期初步设置为半年，重点解决管理和服务两方面的问题。在管理方面，试点期需要把第三方结算体系搭建好，把联合办公的模式建立起来，把业务规范做出来。而在服务方面，主要以大的健康服务体系为目标。每家公司建立的健康服务平台与社会医疗保险的网络平台共同构成这一体系，并争取做出几个服务亮点，以赢得参保人对这一改革的更大支持。, 百拇医药(黄柳) 第 1 2 页 下一页
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