2012年8月24日，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《指导意见》)，大病保险新政引发社会各界的广泛关注。2013年5月24日，国务院转发发改委的《关于2013年深化经济体制改革重点工作的意见》中，也明确提出2013年“整体推进城乡居民大病保险”的工作安排。

 作为促进互助共济和社会公平正义的重大举措，大病保险能否实现可持续经营和科学发展，关键问题之一是基金的收支平衡。大病保险制度的筹资模式和补偿模式将直接决定其实际保障效果和基金支付压力。

 大病保险新政试点实践中存在以下问题：一是统筹层次仍然较低，不能有效改善基本医疗保险传统的地域分割状态。从试点省市的实施方案来看，除山东、青海、吉林、甘肃四省外，各地多实行市级统筹。

 二是部分地区的实施意见只是沿袭《指导意见》的指示精神，并未对筹资标准、起付线、支付比例等关键问题给予统一明确的规定。这很有可能导致省内不同地市的大病保险制度差异过大，不利于日后异地治疗和结算体系的建设，也不符合风险分担机制的要求。
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 三是大病保险的定价机制不尽合理。部分地区呈现出明显的政府买方市场的强势，不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价。这为制度的可持续性埋下了一定的隐患。因此，大病保险制度的建立，必须统筹安排，精细测算，科学合理地确定大病保险的筹资水平、起付线、报销比例、封顶线等问题。

 筹资标准仍需提高

 据不完全统计，截至2013年8月17日，23个省级行政单位已经出台开展大病保险的具体方案。从目前各地区规定的大病保险人均筹资标准来看，多为15～40元/人，最高不超过人均50元，约为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗人均筹资总额的5%，最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的10%(见表1)。

 以恶性肿瘤为例，预测大病保险补助人数和医疗费用支付，进而测算未来全国城乡居民大病保险支付水平，并根据目前筹资模式，对大病保险基金的财务风险进行评估。测算结果显示，2013～2015年，大病保险总支出将达到609.14亿元，需从基本医保划转16.07%用于大病保险。扣除统计误差，大病保险总支出占基本医保基金收入的15%左右。
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 根据《中国统计年鉴——2012》统计，2011年中国各地区城镇居民基本医疗保险人均筹资标准最低为132.4元，最高为917.8元，平均为268.7元。由此可见，当前各试点地区大病保险的筹资标准，距离15%的测算标准还存在较大差距。未来大病保险的筹资标准还需进一步提高，并纳入财政预算管理，以确保大病保险财政补贴的及时到位。

 起付线更待细化

 起付线是决定大病保险实际受益人群规模的重要因素，也是影响大病保险实际保障效果的基础性因素。起付线过高将导致罕有人员获得大病保险保障，而过低可能导致大病保险基金的支付总额激增。

 从各地实施方案来看，尽管各地是参照《指导意见》订立的起付线，但存在一个突出的问题：部分地区起付线标准，远远高于农村居民人均纯收入，却又大大低于城镇居民人均可支配收入(见表2)。其中一个可能的原因为，部分试点地区是2013年才开始启动的大病保险试点，因此仅基于2011年的可支配收入或人均纯收入指标进行比较，可能存在一定偏差。
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 当前各地区大病保险起付线的标准对于农村居民而言，实属偏高。农村居民是城乡居民大病保险制度保障的主体人群，偏高的起付线将极大地削弱大病保险的实际保障效果。如果针对不同收入人群制定了统一的大病保险起付线标准，此制度设计本身就制约了中低收入家庭获得大病保障，将导致中低收入家庭面临更为沉重的医疗费用负担。因此，建议各试点省份大病保险的起付线，首先应区分城乡分别订立，其次应根据收入水平进一步细化，制定多档起付线。

 理性制定保障范围

 从支付比例和封顶线来看，试点地区较好地参照了《指导意见》的精神。部分地区对分段支付比例予以明确规定，青海和贵州等地区还对基本医疗保险、大病保险等医疗保障制度合并后实际支付比例给予了明确规定(见表3、表4)。在某种程度上，这反映了大病保险引入之后，基本医疗保险和大病保险在医疗保障领域的分工和目标，还从实质上反映了中国医疗保障体系的顶层设计问题。未来基本医疗保险和大病保险在医疗融资体系中，所承担的责任大小与衔接，以及医疗保障体系设计的最优标准，均有待于进一步研究。
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 从23个试点地区来看，只有山东、山西、福建3个省明确提出了封顶线的标准，其他20个省均未设置封顶线。这也符合《指导意见》的精神，体现了大病保险避免家庭发生灾难性卫生支出的政策初衷。

 然而，取消封顶线，是否会带来基金支付压力的不可管控？在当前的医药卫生体制下，可能涉及“合规医疗费用”的认定问题，即是否突破政策范围内报销目录以及可突破的程度。

 《福建省关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施意见的通知》规定，城镇居民医保大病保险的合规医疗费用，至少应涵盖现行的城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准；新农合大病保险的合规医疗费用，至少应涵盖现行的新农合诊疗项目目录，包括医疗服务设施标准和支付标准，及调整后的新农合药品目录。《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》则通过剔除法，规定新型、昂贵、非必须的特殊检查、新特药品及进口药品的费用等，不列入大病医疗保险资金补偿范围。, 百拇医药(朱铭来 宋占军) 第 1 2 页 下一页
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