县级公立医院为我国70%的农村人口提供着基本的医疗卫生服务，是我国医疗卫生事业的中坚力量。提升县级公立医院的管理与服务水平，是全面提升我国整体医疗实力的基本保证，也是缓解“看病贵”“看病难”的关键举措，更有助于推进我国公立医院综合改革。

 2015年，县级公立医院改革将全面推开，在这个以变革、创新为主导的特殊历史时期，11月15日下午，第九届中国医院院长年会开设“县级公立医院改革攻坚”分论坛，邀请到国家卫生计生委医管中心主任赵明刚、国家卫生计生委规划与信息司发展规划处处长庄宁、西安医学院附属第一医院院长李亚军、浙江省台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健、江阴市人民医院院长张华、东阿县人民医院院长孟祥宝，共同探讨县级医院改革的现状与未来。

 改革进入“深水区”

 2015年5月24日，在第三届中国县市医院论坛上，一名县级医院院长说：“县级公立医院改革不是进入了深水区，而是陷入了泥潭。”话音刚落，就引起了周边诸多县级医院管理者的掌声与共鸣。那么，改革中究竟出现了什么问题，而引起县级公立医院院长们的不满呢？
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 赵明刚认为，分级诊疗不能切实落地，导致县级医院发展缓慢，是改革中重要的问题之一。原因有二：一是今天的社会管控进入了一个全新的模式。户籍管理在弱化，人口流动成为常态，远程诊疗技术创新，医保也可以异地结算，因此分级诊疗面临许多新情况、新问题。不能沿用照搬十几年前的医改套路，在政策上采取“一刀切”的做法，而是应该在群众自愿的基础上加以政策引导，包括提高基层就医医保报销比例这样的经济手段引导。二是社会优质医疗资源沉不下去，县级医院医生在学历结构、医疗技术和培养模式上有所欠缺，导致了在疾病诊断和治疗能力上的不足，影响分级诊疗的推进。

 “要知道，在欧美、日本等发达国家，基层医生与大医院里的医生是同级别的，收入也是相差无几的。在有些国家，甚至边远地区的医生比大医院医生的收入还要高。而在我国，受政策、编制、激励机制的限制，基层医生工资少的可怜。因此基层医院普遍存在服务能力不足的情况，导致分级诊疗政策在县级医院无法很好地落实。”赵明刚说道。

 庄宁更是罗列出一组数据：医改以来，基层医院的住院人次比从28%下降到20%，三级医院却从18%增长到30%；在床位增长方面，三级医院的年增长率从9%到18%不等，基层医院却只有3%左右；在检查人数方面，三级医院的年增长率超过了20%；在医生收入方面，三级医院的工资增长速度也远高于二级和基层医院。
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 庄宁指出，这便是大城市、大医院的“虹吸现象”，规模越大的医院，各项事业的发展也就越快，具体表现在资源虹吸、患者虹吸、费用虹吸三个方面。尽管国家出台了许多政策限定三级医院的规模扩张，但无法阻止由虹吸现象产生的巨大漩涡。结果导致2014年我国卫生总费用当中的半壁江山，留在了少数的三级医院，而广大的二级和基层医院没有足够的资金可供持续发展。

 根据国家审计署发布的《全国政府性债务审计结果》，自县级公立医院改革以来，由于取消药品加成等原因，县级公立医院债台逐渐高筑，县级政府债务年平均增长高达26.6%。曹健预测，未来几年将是县级公立医院和县级政府的还债高峰期，如果县级医院管理者不能严控药占比并适时与社会资本开展合作，实现资源重组，那么不久的将来，我国县级医院必将陷入一片债务泥潭。

 “药品零差价”是医改阵痛点

 实行药品零差价是我国县级公立医院改革中最为重要的内容，为的是降低群众看病成本。但同时，该政策却也是导致不少县级医院亏损不断的直接原因。某县级公立医院院长曾向《中国医院院长》表示，在取消药品加成之后，医院简直就是“卖多少药，亏多少钱”。甚至一些社会上的药店，都来医院搞药品批发。不得已，医院只能逐步削减药品进货量，造成了公立医院缺药少药的情况。
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 对此，陈海啸说道：“我国县级公立医院的所有权归属国家，因此政府让你推行什么政策你就得乖乖执行。医院按照医药分开的政策规定，实行了药品零差价，取消了药品加成，但不少政府却不能足额、按时地把药品差价的资金补偿到位，以至于医院为了减少亏损而恶意降低药占比，导致不合理用药，这正是医改政策的痛点。所以，如何在保证合理用药的情况下严控药占比，成为不少县级医院管理者急需得到的答案。”

 作为山东省第一家实行药品零差价的医院，东阿县人民医院经过15年对药占比的控制，目前全院的药占比在19.3%左右。院长孟祥宝在介绍医院严控药占比的实践经验时表示，医院以“合理用药，无害为先”作为药品管理原则，通过行政干预、严格药品供应目录、用药抽查与点评、提高医生专业技术水平、加入国内外监测网点等方法对药品进行管理。

 他认为，合理用药与控制药占比并不矛盾，东阿县人民医院在打响严控药占比战役之前，首先对全体员工进行了合理用药理念教育，院长与各科室主任签订合理用药责任状，控制合理用药控制指标。医院购买了《合理用药信息支持系统》《济南泉方》《中国知网》《Pubmed》《Uptodate》《爱思唯尔数据库》《中国医学论坛报》《医师报》等数据库，方便医生通过多种途径查询前沿文献、指南及其他医药信息，为合理用药提供强有力的技术支撑。

 在药占比管控方面，东阿县人民医院从源头抓起，制定了严格的药品供应目录，要求每位医生宣誓并签订“拒绝回扣保证书”，定期组织专家对科室用药抽查点评。医院还重视利用信息系统对药品进行监管，自主开发了抗菌药物管理软件，将抗菌药物分级管理目录、医生抗菌药物处方权限在信息系统中进行限制，对使用抗菌药物的患者进行信息化统计与管理。

 孟祥宝说道，医院做出的这些努力政府部门都看在了眼里，给予了大力支持。东阿县委、县政府特别将对医院的差价补偿款纳入财政预算，并写入政府工作报告，每年出资1680万来弥补药品差价，使医院在降低药品费用、坚持合理用药、保证医疗质量的同时，没有了后顾之忧。, 百拇医药(郭潇雅) 第 1 2 页 下一页
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