【关键词】异位妊娠；病因；治疗；临床治疗体会

 异位妊娠(ectopicpregnancy，简称EP)指胎囊着床于宫腔以外的部位，本文中好发年龄为26～35岁(占56.82%)。是妇科临床常见的急腹症之一，其发病率约为1%[1]，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%。受精卵在输卵管内的运行时间大约持续3~4 d，这个过程依赖于输卵管通畅度、管腔上皮纤毛摆动，输卵管蠕动性能以及输卵管峡部松弛性等因素。如果受精卵运输发生了延迟，受精卵就会在管腔上皮的乳头状突起上着床，导致管腔闭塞，最终胚胎穿透输卵管肌层，甚至可穿破浆膜层；如果输卵管没有破裂，胚胎可从输卵管排出并伴有出血，即为输卵管妊娠流产型，胚胎被吸收，有极少部分胚胎可再次种植在腹腔里，并可存活到孕晚期。近年EP的发病率呈上升趋势，多由于妇科炎症患者的增多和人工流产的增加及目前诊断技术的提高。早期发现本病，可根据病情不同分别采取药物或手术治疗(保守性或根治性手术)。现将笔者所在医院近2年来收治的88例异位妊娠临床病例资料回顾性分析如下。
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 1资料与方法

 1.1一般资料近2年来在笔者所在医院住院治疗的异位妊娠患者88例。发病年龄最小16岁，最大45岁， 其中16～25岁23例(占26.14%)，26～35岁50例(占56.82%)，35～45岁15例(占17.05%)。输卵管妊娠83例(占94.32%)，其中伞部7例，间质部3例，宫角部1例，壶腹部峡部72例。流产型39例，破裂型49例。卵巢妊娠3例，宫内外同时妊娠1例，宫颈妊娠1例。陈旧性宫外孕15例。子宫卒中1例。未婚16例(占18.19%)，已婚72例(占81.82%)；初产妇34例(占38.64%)，经产妇54例(占61.36%)；发病相关因素中有放置宫内节育环者19例，人流及引产1次以上者52例，有刮宫产史3例，剖腹产史17例，重复异位妊娠者3例。

 1.2症状及体征有停经史58例(占65.91%)，停经时间31～87 d；下腹疼痛79例(占89.77%)，主要为下腹撕裂样疼痛或坠胀痛，部分伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感，有不规则阴道流血63例(占71.59%)。有不同程度的宫颈举痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性者62例。行后穹隆穿刺者36例，均抽出不凝血液。血hCG88例阳性，B超提示附件包块53例，盆腹腔积液62例。腹腔内出血量达到500 ml以上者31例，不同程度贫血29例，5例进院时休克。
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 1.3方法根据病灶情况及患者是否要求保留生育能力，分别采用甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2B超引导下(ALOKA CO，LTD型号SSD-α10)宫外孕保守介入治疗，随诊阴道B超、血hCG变化，并予中药宫外孕口服方(黄芪、蜈蚣、蒲黄、川芎、当归、地龙、赤芍、桃仁、红花、三棱)口服；腹腔镜或开腹行输卵管病灶切除术或清除术；宫颈妊娠行吸刮宫颈管手术(B超监测下)。

 2结果

 宫外孕保守介入治疗18例中成功17例，1例改行手术治疗，8例行输卵管妊娠病灶清除术，62例行妊娠部位切除，其中同时行输卵管结扎术11例，子宫卒中1例行子宫切除术，2例卵巢妊娠行部分卵巢切除术，3例间质部妊娠及1例宫角妊娠行宫角部楔形切除及(或)患侧输卵管切除术。所有患者术后送病理检查均见绒毛样组织。在手术治疗中，回输腹腔内血12例，最多回收2000 ml，最少500 ml，均无不良反应。

 3讨论
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 3.1病因讨论

 3.1.1现代中医研究多认为，宫外孕(未破期)的病因病机是少腹宿有瘀滞，冲任不畅，气血运行受阻，或先天肾气不足，后天脾气受损，不能推动孕卵及时运送至宫腔而瘀阻，损伤胞脉、胞络导致血瘀少腹，病机的本质是少腹血瘀实证，但随着病情发展，孕卵胀破脉络，血溢于少腹，可迅速发展为阴血暴亡，气随血脱的厥脱证，危及生命。

 3.1.2本组病例中流产史是发病的高危因素。EP发生的危险性与流产的次数呈正相关[2]。因药物流产阴道流血时间过长或组织残留或人工流产时器械进入宫腔操作或手术无菌操作不严而引起感染，致使黏膜黏连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而引发本病。所以异位妊娠约有95%发生在输卵管，主要为壶腹部。炎症使输卵管变形，狭窄、蠕动能力差，甚至阻塞，使受精卵运行受阻。其次是输卵管发育不良，输卵管细而长，蠕动能力弱，使受精卵运行缓慢，不能及时到达子宫腔而种植在输卵管内。由于输卵管壁薄，管腔狭小，受精卵种植后，绒毛像小树根样长人输卵管肌壁，破坏肌层内血管引起出血，特别是当大血管破裂时，可引起大出血，血液流人腹腔，引起腹痛和休克，因此比较危险。本资料显示94.32%为输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠占81.82%。
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 3.1.3IUD是否增加异位妊娠发病率存在争议。有研究报道宫内节育环使用者较不使用者异位妊娠相关危险性增高2.5～7.3倍[3]。其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此使圈IUD者一旦妊娠，则异位妊娠机会相对增加。此外，放置IUD后很多妇女出现月经经期延长，阴道流血淋漓不尽等现象，也为细菌的上行感染创造了条件。另有研究表明紧急避孕药物避孕效果较好，不良反应少[4]。而服用单纯孕激素的紧急避孕药一旦避孕失败，发生异位妊娠的概率显着高于普通人群。

 3.1.4由于盆腔炎性疾病引起的不孕不育原因多为盆腔结构改变，,输卵管内部结构改变和卵巢周围炎症引起的排卵障碍。输卵管通畅及蠕动功能正常是受孕必不可少的条件，输卵管峡部的管腔直径只有1~2 mm，故输卵管峡部及伞端很容易受到炎症因素影响，发生粘连或完全闭锁，因而使得输卵管伞端无法拾取卵子或者拾取的卵子无法通过峡部与精子结合;或输卵管管腔不完全阻塞，导致异位妊娠的发生。
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 3.1.5输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、黏膜膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

 3.1.6盆腔手术尤其直接涉及到输卵管的手术也是引起本病的重要原因。既往手术史是引起异位妊娠的重要危险因素[5]。输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕经接受过输卵管分离黏连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠可能大，不论是输卵管切除或保守性手术后，再次输卵管妊娠的发生率约为10%～20%。

 3.2治疗讨论发生异位妊娠时，后穹隆穿刺是诊断内出血的有效手段。随着高敏感快速测定血β-hCG及高分辨率超声的普及和腹腔镜的开展，异位妊娠早期诊断显著提高，特别是未破裂型，腹腔内出血很少者以及陈旧性宫外孕的诊断。因此保守手术及药物治疗更多的应于临床。B超引导下宫外孕保守介入治疗是介入手术与非手术之间的一种微创治疗，可经阴道、宫颈直接将药液注入输卵管病灶处，提高局部病灶药物浓度增加疗效，减少药物的全身不良反应[6]，甲氨喋呤肌肉注射疗效尚可,但药物毒副反应大,患者表现消化道症状、口腔溃疡、骨髓抑制。故甲氨喋呤超声介入保守治疗异位妊娠具有定位准确、方法简单、操作时间短、创伤小、不良反应少、疗效好、恢复快等优点。对于有生育要求、患者无症状、孕囊直径, http://www.100md.com
 4结论

 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。据资料统计，异位妊娠与正常妊娠之比为1∶43~1∶50[7]。近年来异位妊娠的发病率有明显上升的趋势，且呈年轻化。因此强调育龄女性平时要注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。如果已经发病应该及时就医。医务人员应严格掌握剖宫产指征，提倡阴道分娩，以保障妇女健康。行人工流产等宫腔操作时，应严格无菌操作。对有停经史、阴道异常出血、腹痛等症状的育龄妇女，要高度警惕EP的发生[8]。及早诊断，及早治疗，能积极帮助年轻患者保留生育功能，避免休克的发生，减轻患者的痛苦。降低病死率，从而提高妇女的生活质量。

 参考文献

 [1]乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004:110.

 [2]张怡，宋婉娟.异位妊娠发生相关因素分析.中国现代医学杂志，2002，12(10)：71.
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 [3]易为民.盆腔感染的病原体及传播途径.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(14)：209.

 [4]尹善德，罗玲，姜文，等.口服紧急避孕药物致异位妊娠7例分析.人民军医志，2010,53(2):142-143.

 [5]张春兰，李艳，满玉晶，等.异位妊娠的危险因素和诊断.现代中西医结合杂志，2010，19(5)：630-632.

 [6]吕娜，包洪初.超声介入甲氨喋呤治疗异位妊娠.中国生育健康杂志，2008，19(4)：222-22.

 [7]董彦亮.妇产科临床与思维.上海：第二军医大学出版社，2004：242.

 [8]梁心玲，朱坤仪.EP150例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3)：157.

 【收稿日期】2011-03-01

 (本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(罗茜)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/16/92.htm