【摘要】 总结1例因“妊娠合并脾破裂多次术后切口裂开，皮肤大面积缺损，腹腔感染伴肠瘘”患者的护理。通过护士评估，制定了一系列的个体化护理方案，包括密切观察病情变化，TPN实施过程中的监控，做好肠内营养(EN)的护理，其中做好分段肠内营养的实施，消化液的收集和回输，在腹腔开放中给予湿性疗法护理，做好腹腔双套管的引流护理，同时心理支持也是护理重点。

 【关键词】 切口裂开； 腹腔感染； 肠瘘； 肠外营养； 肠内营养； 护理

 中图分类号 R15 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0073-02

 肠外瘘是一种严重并发症，80%发生于术后，也可由先天畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。肠瘘易导致水电解质和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭，且病程长，病死率高[1]。2011年南京军区总院普外监护病房收治了1例妊娠合并脾破裂多次术后切口裂开腹腔感染伴肠瘘患者的护理，经过肠外、肠内营养治疗，成功实施手术，经过积极治疗与护理痊愈出院，现将该患者的护理体会介绍如下。
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 1 临床资料

 患者，女，30岁，因“妊娠合并脾破裂多次术后切口裂开1月余”入院。患者于2011年2月6日因妊娠16周后晕倒入住深圳市第二医院妇科，入院后于阴道后穹隆抽出不凝血，考虑腹腔内出血，急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中发现脾破裂，遂行“脾切除，胰腺破裂修补术”，术中出血约5000 ml。2月7日复查超声未见胎心搏动，考虑稽留流产，2月12日行钳刮术。2月9日因呼吸困难、血氧饱和度下降行气管切开。2月13日予机械通气。2月21日因腹部切口疝，急诊行“切口清创缝合术+肠管还纳术”。2月26日手术切口渗液多呈绿色分泌物，考虑腹腔感染。遂行第三次手术“切口清创缝合术+空肠造瘘术+肠粘连松解术”，留置盆腔引流管1根。术后患者反复高热，腹部伤口分泌物及脾窝引流液培养示鲍曼不动杆菌生长。3月2日又急诊行“脓肿切开引流术+小肠破裂修补术+瘘口修补术”，留置4根引流管，术后患者腹部切口大量渗血，3月4日行“剖腹探查止血术”，术后腹部伤口持续负压引流。患者有发热，心率快，负压吸引出肠液样液体。为进一步治疗3月23日转入军总普外监护。入院查体：T 38.5 ℃，P 142次/min，R 18次/min，BP 142/80 mm Hg，神志清，腹部平坦，腹部VAC持续负压引流装置在位，持续引流出肠液样液体。小网膜囊、脾窝、盆腔，左髂窝等处引流管在位，引流液浑浊。诊断：“腹腔感染，肠瘘，肺部感染，双侧胸腔积液，脾切除、胰腺破裂修补术后，中期妊娠、稽留流产后”。诊疗计划：抗感染、抑制肠液分泌、全肠外营养支持等治疗。腹部皮肤存在大面积缺损，最大直径20 cm，予以聚乙烯补片拉和缺损伤口，逐渐收紧，放置双套管持续引流。同时予气管切开接呼吸机辅助呼吸。4月2日停用呼吸机，4月12日气管切开导管堵管。腹部缺损明显缩小，最大直径10 cm。4月12日给予鼻肠管，并开始肠内营养。4月13日-9月18日持续分段肠内营养+消化液回输治疗，腹部缺损明显缩小，逐渐闭合。9月20日成功实施了多个肠瘘修补术，手术顺利。术后继续肠内营养，腹部伤口愈合，下床行走，患者能自口进食半流质。10月18日治愈出院。
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 2 护理

 2.1 加强监测，密切观察病情变化

 护理上重点观察生命体征及神志变化，监测腹腔压力1次/4 h，观察肠蠕动、腹胀程度。每小时监测CVP变化，记录24 h 出入量，准确估计体液丢失量。密切观察患者的血气分析，观察氧合改善情况，及时调整呼吸机参数。

 2.2 TPN实施过程中的监测及护理

 代谢紊乱的观察 在TPN实施过程中水、电解质与酸碱平衡紊乱是临床常见的问题。因此，主要定时监测血清钠、钾、氯离子等电解质浓度，并进行血气分析，了解患者酸碱失衡的类型，及时采取有效的纠正措施。每周测肝肾功能1～2次，并根据需要随时测定；每天测血清电解质1～2次，测血糖4～6次。护理人员应熟知各种实验室检查的正常值，发现异常应及时报医生。静脉穿刺置管及换药应严格无菌操作，并每天观察体温的变化。
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 2.3 肠内营养(EN)的护理

 2.3.1 分段肠内营养实施 协助患者取半卧位，开始给予5%葡萄糖液，如患者无明显不适，则开始给予短肽类肠内营养制剂，使用肠内营养泵持续20～22 h，从低浓度、低速度(5～10 ml/h)开始，逐渐增加浓度及速度。该患者在空肠下段给予短肽类营养液(百普力)输注，并在其远端用造口袋收集造口液，1周后逐渐达全量，并相应减少肠外营养量。输注过程中加强病情观察，注意患者腹部体征及排便、腹胀等情况。

 2.3.2 消化液收集和回输 为促进肠内营养液的消化吸收，恢复肠道正常生理功能。笔者采用负压引流瓶收集和回输法，用无菌方法从近端收集消化液，再从瘘口以下远端肠道以“Y”管道与肠内营养液一起输入。将该患者引流出的消化液收集过滤后，回输入胃肠道，每2 h 回输1 次，超过时间的营养液和消化液弃去。回输过程严格无菌操作，收集消化液后要用双层纱布过滤，并用加热器进行保温后再进行输注。一般每天清洗消毒引流瓶、管。
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 2.3.3 肠内营养实施中的监测 准确记录24 h 出入量，留24 h尿及造口液定氮测定。每周进行营养评估：测定体质量及机体成分组成。遵医嘱定时测定血糖，控制目标血糖在6.1～10.0 mmol/L。

 2.4 腹腔开放的护理

 2.4.1 湿性疗法的护理 患者腹腔敞开后肠管暴露，为了减少水分和热量的丢失及感染的发生率，笔者采用密闭式创面湿润法。敞开创面用聚丙烯网片保护，上面覆盖温湿生理盐水纱布，并自制一根无菌滴水管持续或间断滴入生理盐水，保持纱垫湿润。最后在外层覆盖3 L静脉输液袋，形成一个临时的密闭环境，避免水分和温度丧失。创面渗出较多者更换敷料2～3次/d，换药过程随时观察患者呼吸、心率变化[2]。, http://www.100md.com(孙仁娟 彭南海 高勇) 第 1 2 页 下一页
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