【摘要】 目的:探讨根本原因分析法(RCA)在精神患者跌倒预防中的应用。方法:对笔者所在医院精神科2012年1月-2013年12月住院患者跌倒事件组成根本原因分析小组,对小组成员进行培训,运用RCA搜集相关资料,逐一分析跌倒事件各个环节和防跌倒工作流程上的漏洞与不合理,确认根本原因,绘制鱼骨图,制定并落实相应改进措施。结果:应用RCA的干预组患者跌倒事件发生率显著低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P 第 1 2 页 下一页
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