痛经是妇科的常见病,临床以行经前后或经期少腹及腰部疼痛为主症,其主要机理为气血运行不畅所致。中医从整体观念出发,认为月经期间抵抗力减低,易受六淫侵袭和七情所伤。如寒邪客于冲任,与血相结而致经血凝滞,郁怒伤肝,致肝气郁滞,营血不畅,以及体质虚弱,气血不足,肝肾亏虚,胞脉失养,均可引起痛经。《景岳全书·妇人规》说:“经行腹痛,证有虚实。实者,或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者,有因血虚,有因气虚。”据此,临床当分虚、实两大类型进行辨证施治。

 实证

 气滞血瘀型多因忧思郁怒,肝气不舒,气机不利,不能运血以畅行,以致血滞于胞脉而见痛经。主症:经前或经期少腹胀痛。气滞为主者,胀甚于痛,胀甚连及两胁,胸闷,或乳房作胀;血瘀为主者,痛甚于胀,按之痛甚。经水量少,淋漓不畅,脉沉弦或细涩,舌质偏红或泛紫。治法:疏肝理气,活血祛瘀。主要方剂:柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤之类。裘氏应用师传秘方调经定痛散效果卓著。若配合针刺合谷、关元、三阴交,方法简便,取效更快。
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 典型病例患者,26岁,已婚。患者经行少腹坠胀,伴疼痛拒按,痛势较剧,畏寒欲呕,经量少,似不畅行,色紫夹小血块,持续3～4天,周期规则,病延2～3年。现经期将至。脉沉涩而弦,舌质尚润伴紫,苔薄白。辨证:气滞血瘀。治法:疏肝理气,活血行瘀。方用:赤芍9g,桃仁9g,红花9g,木香9g,枳壳9g,香附9g,苏木9g。二诊:服药7剂,此次经转较前畅行,经量增多夹紫血块,痛势显减。脉细涩,苔白。改用疏肝顺气法。方用:香附9g,木香9g,乌药6g,砂仁3g,白芍9g,熟地24g。嘱隔日1剂。时隔5个月随访,经行已无腹痛4个月。

 肝经郁结,气机失宣,气滞血瘀,致经脉运行不畅,血阻胞宫而作痛,故以疏肝理气、活血行瘀立法。本例仿血府逐瘀汤,以芍药、红花养血活血,香附、木香、枳壳疏肝理气,桃仁、苏木行气逐瘀,为塞者通之之法。继用《证治准绳》加味乌药汤,以收全功。

 寒凝型多因经期涉水淋雨,或饮食生冷,感受寒邪,滞于胞宫,血得寒则凝,致经血运行不畅而作痛。诚如张景岳所说:“经水临行,误食冷物,若寒滞于经,或外寒所逆,或素不慎寒凉,以致凝结不行,则留聚为痛。”主症:经前或经行少腹拘挛冷痛,或绞痛,得温减轻,痛甚呕吐清水,四肢不温,经水量少色黯红,淋而不畅,或夹有血块,脉沉迟或沉紧,舌苔薄白。治法:温经散寒。主要方剂:吴茱萸汤加减。
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 典型病例患者,已婚,36岁。病延数载,曾在行经期涉水,经前3天腹痛感冷,至经行3～5天腹痛加剧难忍,得温略减,不能进食,呕吐清水,自汗头晕,卧不起床,经水逾期而来,经色黯淡,经量少,腰酸腹坠,面色苍白憔悴,形态忧愁,经常不能参加生产劳动。脉沉涩,苔薄白。西医诊断:子宫内膜异位症。患者不愿手术,要求服中药治疗,由外院转入。辨证:寒湿凝滞。治法:助阳逐瘀。方用:桂枝4.5g,炒白芍9g,当归12g,川芎4.5g,炙甘草3g,艾叶4g,丹参15g,香附9g,郁金6g,木香9g,炮姜4.5g,肉桂末2.4g(研粉和丸吞)。二诊:前方服后,腹痛减轻,略能进食不呕,自汗已除,面容转华,精神喜悦。脉象迟缓,苔薄白。前方有效,原法出入。方用: 桂枝4.5g,当归9g,丹参12g,川芎3g,炒白芍9g,香附9g,艾叶3g,续断9g,炮姜3g,肉桂末1.5g(研粉和丸吞)。三诊:由温通行血法,胞宫寒凝,得暖而散,腹痛已除。嗣后每于行经前,服上方5剂,诸恙未现,恢复正常活动。

 本例西医诊断为“子宫内膜异位症”。据其临床表现,辨证为寒湿凝滞胞宫。血因冷而滞行,以致经来逾期,寒气郁于下焦,故现少腹剧痛,得温略减。法用桂枝汤复加肉桂,意在助阳逐瘀,调和荣卫,为寒者热之之法。
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 虚证

 气虚血少型 主症:经期或经后少腹绵绵作痛,得按痛减,经色淡红量少,面色苍白,头晕乏力,脉濡细,舌淡红。治法:补气养血。主要方剂:胶艾八珍汤、圣愈汤之类。

 典型病例患者,37岁。痛经6年,月经尚准,周期28～30天,经期5天。经后少腹绵绵作痛,按之痛减,经量少,色淡红,面色苍白,精神倦怠,头晕目眩心悸。自云6年前曾流产大出血,从此纳谷不馨,形体消瘦。妇科检查:宫颈光滑,宫体正常大小,活动,两侧附件无异常发现。脉细无力,舌质口唇均淡红,苔薄白。辨证:脾虚失运,气血不足。治法:健脾胃,补气血,益冲任。方用:人参12g,炙黄芪30g,当归21g,熟地黄15g,川芎3g,白芍9g,阿胶12g,艾叶3g,白术9g,陈皮4g。二诊:服上方14剂,经后少腹隐痛已除,纳谷已馨,食量增倍,经量尚少,经色稍红,腰酸乏力,头晕心悸,目眩尚存,脉舌如前。处方:前方除艾叶加丹参30g。服14剂后,获全功而妊娠。
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 患者由流产失血过多,兼之护理失调,久而脾胃虚弱,生化不足,致气血亏损,不通充沛血海,冲任失于滋养,而成痛经。治用胶艾八珍汤、圣愈汤合方化裁,旨在气血两顾,血海盈满,冲任得于滋养,获效显然。

 虚寒型多因素体阳虚,胞宫虚寒,血失温运,经行不畅,不通则痛,而致痛经。主症:经前或经行少腹冷痛,喜按喜温,经水色淡量少,畏寒怯冷,四肢不温,大便溏薄,脉沉迟,舌淡白。治法:温经补虚。主要方剂:温经汤、当归建中汤之类。

 典型病例患者,32岁,已婚。患痛经10余年,从初潮月经开始,痛势逐年增剧,喜热按,经行后期9～15天,经色淡红,经质稀薄,经行6～7天,量不多,卧床3～4天,腰酸腿软畏寒,食则泛恶。婚后8年来未孕。脉沉细,苔薄白。辨证:肝肾虚寒。治法:温经散寒,调补肝肾。方用:当归12g,川芎6g,赤芍9g,莪术6g,吴茱萸3g,牛膝9g,枸杞子9g,炮姜3g,肉桂末3g,菟丝子9g,狗脊9g。二诊:前方服10剂,经行后期5天,经色淡红,经质仍稀薄,痛势减轻,卧床2天,食则不恶,仍感畏寒,腰酸带多,月经方净2天。脉细,苔薄白。治用八珍汤加四制香附丸,日服丸剂9g,汤剂1剂。三诊:自诉10余年痛经,服药后痛势逐月减轻而不痛,经期转正,经色已正常3个月。脉缓,舌质红润。方用:党参15g,白术9g,茯苓9g,炙甘草3g,当归9g,白芍9g,熟地30g,川芎1.5g,杜仲30g,菟丝子15g,巴戟天12g,河车粉3g(另吞)。每晚睡前服。四诊:连续服上方1个月余。末次月经经行5天。现自觉头晕畏寒,味淡,纳谷呕恶。脉细滑,苔薄白。证属妊娠恶阻,尿妊娠试验阳性。
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 患者痛经10余年,喜热按,经行后期色淡红而量少,腰腿酸楚,脉沉细,是辨证肝肾虚寒的着眼点。盖冲为血海,任主胞胎,而冲任两脉皆隶属于肝肾,今肝肾不足,冲任失养,胞宫虚寒,不能摄精受孕,故痛经而兼不孕。初诊用温经汤加味,以当归、川芎、赤芍、莪术、吴萸、肉桂、炮姜养血活血散寒,使寒去而宫暖,合牛膝、菟丝子、枸杞子、狗脊助肝肾之不足;二诊以八珍汤健脾调经,复加四制香附丸理气,气血兼顾,使气顺血和,月经正常,痛经除;三诊改用毓麟珠散,健脾胃,调营卫,补肝肾,使气血充沛,血海满盈,而有孕矣。

 肝肾阴亏型多因禀赋不足,肝肾本虚,或久病、多产,或房劳过度,以致精血亏损,冲任不足,胞脉失养,遂令经行作痛。主症:经来量少色红,行后少腹作痛,腰膝酸痛,手心灼热,口干咽燥,眩晕耳鸣,脉细数,舌质红绛。主要方剂:调肝汤、一贯煎之类。

 典型病例患者,42岁。肝病已3年(西医诊断为慢性肝炎),右胁隐痛,头晕,腰酸。近1年来经行少腹胀痛,量少色黯红。脉弦细带数,舌质偏红,中有裂纹。辨证:肝肾阴亏,冲任不足,胞脉不利。治法:滋养肝肾,以益冲任,佐以行气和血。方用:北沙参12g,生熟地各12g,赤白芍各9g,当归12g,枸杞子12g,麦冬10g,金铃子9g,枳壳4.5g,郁金9g,延胡索9g,制香附9g。
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 二诊:上方连续服10剂余,此次经行腹痛明显减轻余症亦有改善,脉仍弦细,舌质红裂。以原方加丹参18g,鳖甲15g,持续服药月余,痛经除,肝痛亦基本消失。

 本例肝郁日久,营阴暗耗,以致肝肾两亏,冲任失养,胞脉不利,而见痛经。故用魏玉璜一贯煎加味,坚持服药,不仅痛经得愈,而肝病亦有改善。

 综观上述,痛经原则上分虚实两端,具体又分为以上5种类型。根据裘氏临床经验,以气滞血瘀型最为多见,因为女子善忧多郁,常致肝气郁滞,而气与血相互维系,气行则血行,气滞则血滞,故气病必累血分,形成气滞血瘀之证。当然,上述5种类型可以互相转化,又可相兼为患,其间不可截然分割。对于痛经的辨证,裘氏认为应掌握如下要点:气滞为主者,胀甚于痛,常感时痛时止;血瘀为主者,痛甚于胀,多持续作痛。以虚实而言,经前或经行作痛多为实证,经后作痛多属虚证;喜按为虚,拒按为实;绞痛为寒,刺痛为热;得热痛减为寒,得热痛重为热。本病之治疗原则,以通畅气血为主,所谓“通则不痛”。虚则补而通之,实则行而通之,寒则温而通之,热则清而通之。间有纯虚无滞者,宜补养气血,使气血充足,痛经自愈。服药时间上,裘氏认为于经前3～5天开始到经期,效果较明显;宜连续服用几个月经周期,疗效方能巩固。此外,更须注意精神、起居、饮食等方面的调节,贯彻预防为主的方针。, 百拇医药(本刊编辑部整理)
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