析因论治 标本同求

 古今中医学家对于小儿哮喘病因病机的论述基本上是客观实际的,与西医学对小儿支气管哮喘的病因认识有某些类似之处。但由于历史条件的限制,不可能把以肺部感染为主因的“小儿哮喘性支气管炎”与以变态反应(过敏)性为主因的“小儿支气管哮喘”加以区分,从而在临床表现上以多痰多咳的“小儿哮喘性支气管炎”与少痰少咳的“小儿支气管哮喘”未予区分。因此,将两个不同哮喘病的主要病因概属为“痰”是值得商榷的。

 小儿支气管哮喘的发作虽在肺,其实以肾虚为其根本,即“肾不纳气,气不归根”,紧紧把握“肾为气之根”和解决“肾不纳气”这个关键,用补肾疗法防治本病,其显效率颇高。临床体会“发时治肺”和以“攻邪为主”的原则,对于本病病程短和症状轻者可以收效,至于病程长而症状重以及持续性哮喘患儿疗效多不理想。冯老从多年临床工作中摸索出“标本同治,宣、降、纳并举”的治疗原则,在平喘疗效上虽不及西药快,但持久性则较强,还可以缩短补肾疗程收到远期疗效。小儿肾虚多系先天性的,与成人人为的肾气损伤和久病伤肾(小儿亦有久病伤肾)有所不同;支气管哮喘由肾虚不能抗御外邪而发病,与慢性支气管炎病变在肺,久咳伤肾有所不同;支气管哮喘是气的宣、降、纳失常为主,与哮喘性支气管炎以感染且痰多的邪实为主有所不同。支气管哮喘标病与本因处于相等的情况,故宜标本同治。
, http://www.100md.com
 至于小儿肾虚的症状确不如成人明显,较大的儿童可有腰酸,脚软,下肢畏寒,夜尿多等肾虚症状;仔细望诊亦可查见方头,肋缘外翻,或身体矮小,或头发稀少色黄少华等肾虚迹象;若重审脉象,往往重按无力。冯老认为,根据辨病与辨证相结合的原则,对那些虽无法诊察出肾虚症状的小儿,只要是反复持续性哮喘,便是肾虚不纳气所致,同样运用上述的治法,亦能取得满意的效果。

 温柔补肾,燮理阴阳 补肾之剂用温柔补肾法而略偏温,旨在增益肾元阳气而发挥其“纳气”的功用。选药以温和而不刚热之品,如胡桃仁之甘温、巴戟之微温,以及补骨脂、淫羊藿温而不燥等;对于附片之大辛大温一般不用,或偶尔一用仍需配伍熟地、淮山药等具有滋补之性以制其刚热。至于第三阶段的补肾法,即偏阳虚者亦应兼顾肾阴的温柔法,自始至终遵守补阳不损阴的原则。因肾之精气,肾阴肾阳相互依存,肾之阴精是化生肾之阳气的物质基础(精化气),肾之阳气是产生阴精的内在动力(气生精)。支气管哮喘虽关系肾不纳气,如只着眼肾气为阳的一面,而忽视阴精的一面,是不能调和阴阳于平衡而达到治愈目的。
, 百拇医药
 本病往往夜间发作较多,因此,在给药的次数上规定每日分早、中、晚和睡前4次服药为宜,特别要强调晚上临睡前给药,对于控制发作、减轻症状有一定的作用。

 麻黄合葶苈子,平喘效彰 祛邪平喘,冯老临床每善用葶苈子、麻黄。选用麻黄是取其宣肺平喘,肺寒者则亦取其散寒之用,对部分患儿有使汗出增多的不良反应,配伍白术可使汗出减少,但多数患儿不显汗多。苏子、葶苈子是降气平喘的有效药物,与麻黄配伍,一升一降相得益彰。但古人认为这两种药是大泻肺气的峻猛之品,特别是苦葶苈不能轻易使用,或者只宜小剂量,或者需配伍大枣同用。

 小儿支气管哮喘在急性发病时,虽有外邪与痰的标实证,同时存在肾气不足的本虚证,形成上实下虚的病机,权衡标本均等,故在发病时宜标本同治,攻补兼施,调气,宣、降、纳并举。间歇期多属虚证,宜补肾元以治其根本。在发病时分感热,感寒,进行辨证施治。间歇期分两个阶段以不同方法补肾。

 肺热肾虚证
, http://www.100md.com
 除支气管哮喘临床表现的症状外而兼见发热或发热已退,口渴,痰稠,唇红,咽喉红肿,舌质正常或红、苔黄薄或白,脉滑数无力。或见方头,肋缘外翻;或身体矮小;或发稀,发黄少泽;或下肢痿软。治宜宣肺豁痰,清热平喘,补肾纳气。用一号平喘汤。处方:麻黄、杏仁、银花、连翘、女贞叶、苏子、苦葶苈、地龙、胡桃、淫羊藿、补骨脂、葫芦巴、甘草。

 热未尽者加生石膏;汗多者加白术;咳稍多加冬花、枇杷叶;胸闷加旋覆花;病程长者,酌选巴戟天、冬虫夏草、山药、熟地等。

 例1患者,男,8岁。因持续哮喘20天,于1973年9月10日来就诊。患儿自幼患哮喘,每因气候变化受寒热而发,本年8月20日因发高热后,每晚哮喘大发作,气急痰鸣,张口抬肩,嘴唇发绀,不能平卧。该厂职工医院诊断为支气管哮喘,注射庆大霉素,口服氨茶碱、非那根、强地松、四环素3周,又服中药9剂,哮喘仍未得到控制,只能一时缓解,因而请冯老诊治。诸症如前,精神疲乏,下肢软弱,面色苍黄,舌质红、苔黄白相间,脉滑数无力。双肺满布哮鸣音,诊为哮喘,属肺热肾虚。治以宣肺豁痰,清热平喘,补肾纳气。处方:麻黄6g,杏仁6g,银花藤30g,连翘15g,苏子15g,苦葶苈15g,地龙9g,橘红皮9g,鲜女贞叶30g,胡桃4枚,补骨脂12g,葫芦巴12g,甘草3g。煎3次和匀,分4次服,1剂/日(煎药法和服法以下同)。嘱其停服西药。上方连服4剂,5天内仅发作2次,症状亦较前为轻,患儿可以入睡。
, 百拇医药
 二诊(9月26日):咳嗽、浊涕、咽部充血,夜间多汗,此为痰除气畅而肺尚未得清,肾气仍虚,上方加淮山药30g。

 三诊(9月29日):患儿于27日晚受凉,当晚哮喘又作1次而轻,伴发热(体温37.6℃),咳嗽加剧,鼻衄,双肺有干啰音,舌质红,咽部充血。仍以上方为基础,加重清热剂。更方如下:麻黄6g,杏仁6g,黄芩6g,银花藤30g,板蓝根21g,苏子15g,苦葶苈15g,鲜女贞叶30片,胡桃4枚,葫芦巴12g,瓜蒌皮12g,补骨脂12g,地龙9g,甘草3g。服上方3剂,哮喘5天未发。

 四诊(10月3日):轻微咳嗽,吐黄稠痰,食少,汗多,咽部不红,舌质正常,苔微黄,此为肺经余热未尽。拟用:麻黄6g,甘草6g,银花藤30g,连翘15g,麦芽15g,苏子15g,苦葶苈15g,鲜女贞叶30片,胡桃4枚,葫芦巴12g,瓜蒌皮12g,补骨脂12g,地龙9g,白术9g。

 五诊(10月8日):服上方3剂,哮喘一直未发,此肺热已清,标病得解。当日处以脾肾双补之方,嘱其连服10余剂,巩固疗效。随访7年,患儿哮喘一直未发。
, http://www.100md.com
 肺寒肾虚

 除支气管哮喘临床表现的症状外而口不渴,吐白色稀薄痰,唇色正常或偏淡,咽部不红,舌质淡或胖有齿印、苔白或腻,脉平或略缓无力。或见方头,肋缘外翻;或身体矮小;或面色苍白;或发稀,色黄少泽;或畏冷;或下肢软;或夜尿偏多。治宜辛温开肺,降逆祛痰,纳气平喘。用二号平喘汤。处方:麻黄、杏仁、法半夏、陈皮、茯苓、苏子、苦葶苈、白芥子、胡桃、补骨脂、葫芦巴、鹿角片、甘草。加减:痰不多者去半夏、茯苓。病程长者加淫羊霍、锁阳、制附片、熟地、山药等一二味。

 例2患者,女,4岁。1973年11月7日初诊。反复哮喘3年加重1年,急性发作1天,患儿半岁时开始发生哮喘,嗣后每年秋季遇感冒即发,夜间尤甚,呼吸困难,喉间痰鸣,张口抬肩,不能平卧,嘴唇发绀,往往半夜就诊。既往曾用四环素、卡那霉素、强的松、氨茶碱、非那根等药,尚能暂时平息,近年来发作频繁,往往持续半月,间歇1周又发,以上药物效果不佳,急性发作时需注射肾上腺素可一时缓解,因而求治于中医。昨因气候骤冷受寒,当晚整夜哮喘,呼吸困难,不能平卧,偶咳吐白色泡沫痰。查体:双肺满布哮鸣音,舌质正常,苔白,面色灰暗,精神欠佳,可见方头,肋缘外翻,四肢欠温,脉滑无力。查血:白细胞8.25×109/L,多核0.29,淋巴0.39,嗜酸性粒细胞0.32 。诊断:支气管哮喘。辨证:肺寒肾虚。治以辛温开肺,降逆祛痰,纳气平喘。处方:麻黄6g,杏仁6g,法半夏6g,橘红皮9g,茯苓9g,白芥子9g,地龙9g,苏子12g,补骨脂12g,苦葶苈12g,葫芦12g,鲜女贞叶20片,胡桃仁30g,甘草3g。煎3次和匀分4次服(以下同)。
, http://www.100md.com
 二诊(11月10日):服上方3剂,哮喘减轻,昨晚只发1小时,偶而咳出黄稠痰。上方去白芥子,加黄芩6g,大枣15g。

 三诊(11月13日):患儿下半夜仍轻度发喘,但已可入睡,咳嗽。昨日腹痛,泻稀大便5次。上方去大枣、补骨脂,加广木香6g,黄连叶12g,紫菀12g。

 四诊(11月17日):服上方3剂,腹泻止,哮喘未发,微咳,白色痰。查血:白细胞7.65×109/L,多核0.43,淋巴0.41,嗜酸性粒细胞0.14,单核0.01。仍用13日方去广香、黄连,加山药15g。

 五诊(11月23日):患儿自15日起,哮喘一直未发,不咳,精神好转,舌质痰,苔薄白。拟补脾肾治本以巩固疗效:党参9g,白术9g,橘红皮9g,法夏6g,胡桃仁30g,巴戟天12g,补骨脂12g,甘草3g。嘱服数剂。

 1974年3月随访,患儿4个多月来哮喘未发,平安过冬。查血:白细胞总数和分类计数均属正常。因不愿再服药,补肾法未予进行。随访观察半年哮喘一直未发。

 1979年1月以受寒哮喘小发1次,服二号平喘汤1剂而哮平,尽3剂后改用补肾法:淮山药15g,茯苓9g,五味子6g,山萸肉6g,胡桃仁30g,淫羊藿10g,补骨脂10g,葫芦巴10g,熟地10g,枸杞子10g,锁阳10g。嘱服2周。至今哮喘未复发。

 第二阶段的治疗为脾肾双补。以六君子汤加胡桃仁、补骨脂、葫芦巴、熟地、枸杞、锁阳等,连服半月。

 第三阶段的治疗为补肾,以都气丸为基础方。偏阳虚者去牡丹皮、泽泻,加补骨脂、葫芦巴、枸杞、锁阳等;偏阴虚者原方加枸杞、菟丝子。连服1个月左右。, 百拇医药(本刊编辑部整理)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2010/11/16.htm