病历摘要

 患者,男,57岁,因右眼眼痛、头痛、视物模糊1天急诊收入院。

 1天前患者无明显诱因出现头痛、眼痛剧烈,后出现视物模糊,就诊于我院,门诊测眼压OD 40 mm Hg,OS 21 mm Hg,以急性闭角型青光眼急诊收入院。既往体健,无眼痛、头痛发作史,无药物过敏史。

 体格检查 T 37.5℃,P 85次/分,BP 130/80 mm Hg。神志清,表情痛苦,颈软,心肺腹查体无异常,四肢活动好,无病理征及脑膜刺激征。眼科检查:OD 0.1 mm Hg,OS 1.0 mm Hg。双眼睑正常,右眼结膜充血,角膜水肿,前房稍浅,周边前房约1/4 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,余欠清,眼底窥不入。左眼结膜无充血,角膜透明,前房稍浅,周边前房约1/2 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,瞳孔3 mm。眼底:C/D=0.3,余小瞳下欠满意。

 入院诊断 急性闭角型青光眼(原因待查),老年性白内障。

 予甘露醇静滴,0.1%毛果芸香碱,OD 频点,2%美开朗,OD,3次/日,1%氟美瞳,OD,1次/日,泰利必妥OU,1次/日。

 待眼压下降后行眼超声生物显微镜(UBM)、B超、视野和房角镜检查,明确诊断为晶体膨胀性青光眼。在眼压降至正常时行右眼晶状体摘除术,手术顺利,无不适主诉。眼科检查:视力:PIN,OD 1.0,OS 1.0。双眼睑正常,右眼结膜充血,角膜透明,前房正常,人工晶状体正位,瞳孔4 mm,圆。眼底:C/D=0.3,余小瞳未见明显异常。左眼结膜无充血,角膜透明,前房稍浅,周边前房约1/2 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,瞳孔3 mm。眼底:C/D=0.3,余小瞳下欠满意。IOP:OD 14 mm Hg,OS 18 mm Hg。左眼结膜无充血,角膜透明,前房稍浅,周边前房约1/2 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,瞳孔3 mm。眼底:C/D=0.3,余小瞳下欠满意。患者病情稳定,6天后出院。

 第1次查房(入院第1天查房)

 住院医师汇报病历如上所述。

 主治医师该患者急性发病,无明显诱因出现眼痛、头痛、视物模糊等症状,既往体健,无眼痛发作史。眼部体征:右眼结膜充血,角膜水肿,前房稍浅,周边前房约1/4 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,余欠清,眼底窥不入。眼压OD 40 mm Hg,OS 21 mm Hg。符合急性闭角型青光眼的发病特点。考虑急性闭角型青光眼发作(原因待查)、老年性白内障OU。予甘露醇静滴,0.1%毛果芸香碱,OD 频点,2%美开朗,OD,3次/日,1%氟美瞳,OD,1次/日,泰利必妥OU,1次/日。待眼压下降后完善相关检查:UBM、B超、视野,房角镜检查以进一步明确闭角型青光眼急性发作病因。完善血尿常规、肝功等术前检查,待检查结果回报。

 第2次查房

 住院医师汇报检查结果:血尿常规、肝功正常。UBM回报:前房稍浅,房角开放。B超示:玻璃体轻混。视野检查:可信度较低;房角镜检查:眼压OD 20 mm Hg,OS 16 mm Hg。房角开放。眼压降至正常后:查裂隙灯,右眼结膜轻充血,角膜透明,前房稍浅,虹膜膨隆,晶体稍混,可见皮质膨胀。查眼底,C/D=0.3,余小瞳下欠满意。左眼结膜无充血,角膜透明,前房稍浅,周边前房约1/2 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,瞳孔3 mm,眼底:C/D=0.3,余小瞳下欠满意。

 主任医师查体同前,据相关结果,可诊断为晶体膨胀继发青光眼。完善A超测眼轴、晶状体度数等检查,予0.1%毛果芸香碱OD,1次/日,2%美开朗OD,3次/日,1%氟美瞳OD,1次/日,泰利必妥OU,1次/日。待眼压控制正常后实施右眼晶状体摘除术。

 第3次查房(术后查房)

 住院医师汇报相关检查结果。眼科检查:视力:PIN,OD 1.0,OS 1.0。双眼睑正常,右眼结膜充血,角膜透明,前房正常,人工晶状体正位,瞳孔4 mm,圆。眼底:C/D=0.3,余小瞳未见明显异常。左眼结膜无充血,角膜透明,前房稍浅,周边前房约1/2 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,瞳孔3mm。眼底:C/D=0.3,余小瞳下欠满意。IOP:OD 14 mm Hg,OS 18 mm Hg。左眼结膜无充血,角膜透明,前房稍浅,周边前房约1/2 CT,虹膜膨隆,晶体轻混,瞳孔3 mm。眼底:C/D=0.3,余小瞳下欠满意。患者病情稳定。

 主任医师病人术后恢复良好,可出院。出院带药:1%氟美瞳OD,1次/日,泰利必妥OU,1次/日,复明片3盒。出院医嘱:定期复查,不适随诊,不要做剧烈运动,注意眼部卫生。

 主任医师点评

 急性闭角型青光眼是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病,多见于>50岁老年人,女性更常见,患者常有远视,双眼先后或同时发病。情绪激动,暗室停留时间过长,局部或全身应用抗胆碱药物,均可使瞳孔散大,从而诱发本病。长时间阅读、疲劳和疼痛也是本病的常见诱因。其病因尚未充分阐明。眼球局部的解剖结构变异,被公认为是本病的主要发病因素。

 晶体膨胀性青光眼除由穿通伤造成的外伤性白内障引起外,多继发于老年性白内障膨胀期,为晶状体混浊继续加重时,其渗透压改变,短期内有较多水分积聚于晶状体内,使其急剧肿胀,体积变大,将虹膜向前推移,前房变浅,可诱发急性闭角型青光眼。其临床表现与原发性急性闭角型青光眼合并白内障极为相似,易于混淆,要注意鉴别。

 晶体膨胀性青光眼多为单眼发病,先有长期视力减退,而后才发生眼痛、头痛等青光眼的症状,且两眼的前房深度、房角宽度不对称;而原发性闭角型青光眼合并白内障则是先有长期高眼压的病史,而后才逐渐发生晶体混浊,另外可见由于长期高眼压所导致的虹膜萎缩,瞳孔变形,以此可鉴别。

 为了取得满意疗效,减少并发症的发生,术前应尽可能降低术眼眼压。如在高眼压、炎症反应重、后房压力大、囊膜极易破碎的情况下手术,晶状体后囊膜破裂、玻璃体溢出、前房出血、虹膜撕裂、脉络膜上腔爆发性出血等手术并发症的发生率将大大增加。白内障膨胀期继发性青光眼一经确诊,眼压得到控制后,应立即施行手术治疗。若眼压居高不下,为避免持续高眼压造成视功能损害及长期全身已应用降眼压药物引起的不良反应,应尽早摘除膨胀的晶状体,否则高眼压引起视功能损害不可恢复。总之,白内障膨胀期继发性青光眼比普通白内障情况复杂,手术难度大,并发症多,应谨慎处理。

 合理的青光眼治疗应包括视神经保护性治疗,钙离子通道阻滞剂、谷氨酸拮抗剂、神经营养因子、抗氧化剂(维生素C、维生素E)可从不同环节起到一定的视神经保护作用,复明片等中成药可以起到保护视神经的作用。, http://www.100md.com(宁玉贤)
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