当前位置: 首页 期刊 《中国社区医师》 2011年第21期 编号:12088352 妊娠高血压\慢性高血压的诊治策略 http://www.100md.com 2011年5月28日 《中国社区医师》 2011年第21期
  正常妊娠期间，孕妇心血管系统可发生一系列的适应性变化，例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加。妊娠期妇女动脉对血管紧张素Ⅱ反应性下降，内皮细胞产生的一氧化氮与前列环素增加，因此，妊娠6个月时孕妇的血压水平降低至谷值。如血压降低幅度较大，可能掩盖已存在的轻度高血压，这种情况多见于怀孕前未测量血压的孕妇。从妊娠第4周开始，孕妇血浆容量和红细胞可分别增加40%和25%，并于第28周达高峰。由于血浆增加多于红细胞增多，可造成生理性贫血。血浆肾素活性降低，心钠肽水平增加使血管阻力降低，因此尽管循环血量增加30%～50%，血压仍有所下降。

 但在某些病理状态下，孕妇血压可出现异常增高，此即称为妊娠期高血压。妊娠期高血压是妊娠期的一种常见疾病，可增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑出血、急性肝功能衰竭以及急性肾功能衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，妊娠期高血压分为4类，即慢性高血压、妊娠高血压、子痫前期、慢性高血压并发子痫前期。近年来，虽然妊娠期高血压的治疗方法未取得实质性突破，但随着诸多基础与临床研究结果的不断公布，人们对妊娠期高血压的病理生理机制及其防治策略有了更为深入的认识，为进一步提高该病的防治水平奠定了基础。
, 百拇医药
 妊娠高血压

 妊娠高血压是妊娠20周后首次出现的高血压。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠高血压患者今后可能进展为原发性高血压。一些患者产后血压恢复正常，于再次妊娠时复发。

 晚期产后高血压是指妊娠期血压正常，产后几周或几个月时出现高血压。该病具有自限性，血压多于产后1年内恢复正常。目前不清楚该病的病理生理学机制，晚期产后高血压的妇女今后患高血压风险较高。如果产后血压持续增高，可诊断为慢性高血压。

 慢性高血压

 慢性高血压即妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。收缩压140～159 mm Hg和(或)舒张压90～99 mm Hg为轻度高血压；血压≥160/100 mm Hg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。病理生理学研究显示，慢性高血压孕妇的血管阻力持续增高，血管阻力指数及脉搏波传导速度持续高于健康孕妇。慢性高血压可显著增加围产期孕妇与胎儿不良事件发生率，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体重、胎儿宫内发育迟缓。流行病学调查提示，10%～25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期。
, 百拇医药
 慢性高血压与子痫前期 一项大型回顾性队列研究显示，高血压孕妇发展为子痫前期的风险是无高血压病史孕妇的2.7倍，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管及肾脏疾病的患者风险更高。并发子痫前期时可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白排泌量增加2~3倍，血压迅速升高且伴靶器官损害时，应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产(妊娠, 百拇医药
 慢性高血压的治疗

 降压目标及时机 目前对于妊娠期最佳血压目标值尚无一致意见。降压治疗的最终目的在于降低患者心血管风险，但对于普通高血压患者，这一获益可能在持续控制血压数年后方能出现。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的预后，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。不论应用何种降压药物使平均动脉压降低，均可能导致胎儿发育异常。因此，建议妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险。对于轻度高血压孕妇(血压, 百拇医药
 钙拮抗剂 钙拮抗剂(如长效硝苯地平)在临床应用非常广泛。研究显示，妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，其他钙离子拮抗剂如氨氯地平、地尔硫、维拉帕米对胎儿的安全性仍有待论证，但目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道。临产孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，在临床应用时需要注意。

 利尿剂 关于利尿剂对于妊娠期高血压的应用价值存在较大争议。理论上来讲，利尿剂可使子痫前期孕妇血容量不足，导致胎儿畸形及电解质紊乱。然而新近一项荟萃分析显示，利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此，一些学者建议妊娠前已服用利尿剂治疗的孕妇继续应用，如并发子痫前期应停止服用。

 ACEI/ARB 妊娠期间绝对禁服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与直接肾素抑制剂。ACEI可导致早期妊娠妇女胎盘血流灌注下降，以及羊水过少、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、低出生体重、心血管畸形、多指(趾)畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期妇女出现肾功能不全、羊水过少、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全、心血管畸形等。Cooper等人对妊娠早期服用ACEI的妇女研究发现，胎儿出现严重先天畸形(特别是心血管和神经系统)的风险显著增加，因此，ACEI对妊娠期妇女为绝对禁忌。ARB与ACEI的不良反应相似。既往曾服用ACEI/ARB药物的妇女在计划妊娠前应停止服用。
, http://www.100md.com
 其他药物 肼屈嗪最常用于恶性高血压的治疗，可静脉注射或肌肉注射。拉贝洛尔、尼卡地平、美托洛尔，或甲基多巴的静脉剂型也可用于静脉注射或肌肉注射。尼卡地平降压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避免引起低血压反应。短效硝苯地平也可选用，但因其降压作用迅速，可能因反射性增高交感神经系统兴奋性而增加心血管事件，不建议舌下含化。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时使用，否则不建议使用。

 目前没有任何一种降压药物是绝对安全的，多数降压药物在FDA的安全性评价中属于C类水平(即不能除外对母儿具有风险，见表1～2)，因此，为妊娠期高血压患者选择药物时应权衡利弊。

 正确的监测和治疗，配合生活方式和饮食习惯的调整有助于改善孕妇及胎儿预后。慢性高血压孕妇的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。, http://www.100md.com(郭艺芳 张倩辉)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2011/21/02.htm