问题

 某位医师曾在某医药论坛上发表了下面的经验处方：0.9%氯化钠100 mL+泮托拉唑40mg。用法：静脉滴注，1次/d。

 5%葡萄糖注射液100 mL+雷尼替丁注射液0.15 g+山莨菪碱5 mg(或10mg)。用法：静脉滴注，1次/d。

 5%葡萄糖注射液250 mL+庆大霉素针24万U。用法：静脉滴注，1次/d。

 10%葡萄糖注射液250 mL+维生素C针2.0 g+维生素B6针0.1 g。用法：静脉滴注，1次/d。

 这位医师认为此方对胃炎患者治疗效果不错。泮托拉唑为质子泵拮抗剂，雷尼替丁为H2受体拮抗剂，二者联用起协同作用；庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，起到抗菌作用；山莨菪碱为外周抗M胆碱受体剂，解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛；维生素C与维生素B6补充维生素，有利于胃黏膜的修复，维生素B6还有止呕作用；葡萄糖可以补充电解质。

 请问这组处方合理吗？解析

 多药联用，不良反应概率加大临床实践中，我们经常可以看到有的医生喜欢将多种药物联合应用，这是不可取的。医生有时只注意到了药物的治疗作用，而忽视了其配伍后可能出现的不良反应，这种情况在乡村医生中尤为普遍。据报道，合并用药种类为5种时，小良反应的发生率为4.2%；种类为6～10种时，不良反应的发生率为7.4%。也就是说，合用药物种类越多，由于药物相互作用所致的不良反应的发生率也越高。在本例处方中，用了4组输液，合并用药的种类竟然达到了8种之多。

 病因不同，治疗迥异 胃炎是胃黏膜炎症的统称，指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生。一般分为急性胃炎与慢性胃炎，如果是急性胃炎(可由药物、酒精、胆汁反流、过冷或过热刺激、大手术或是精神因素等引起)，应结合患者病史及临床表现，内镜检查确诊后，再给予病因治疗(如停止一切对胃有刺激的饮食和药物等)与对症治疗(如解痉、止吐、抑酸、纠正水及电解质失衡。如果患者存在上消化道出血症状还要给予止血治疗，有的还要给予胃黏膜保护剂如硫糖铝等)，而不是单单本例处方中的几种药物。如果是慢性胃炎，也应给予针对病因的治疗及对症治疗。如果经过胃镜检查及胃黏膜活检确诊是由幽门螺杆菌感染引起的，要按临床治疗指南，给予铋剂+2种抗生素，或质子泵抑制剂+2种抗生素，或2种抗生素+抑酸药+铋剂的四联疗法，按合适的剂量与疗程给予标准化治疗。

 包围用药，禁忌较多在用药过程中应特别注意特殊人群，如泮托拉唑对于孕妇及哺乳期妇女是禁用的。剂量不宜：如庆大霉素用药过程中可能引起听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性反应，影响前庭功能时可发生步履不稳、眩晕，而老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，应采用较小治疗量，24万u的剂量无疑是过大的。同理，雷尼替丁主要由肾脏排泄，其毒性反应对肾功能损害者较大，老年患者也需减量使用。山莨菪碱个体差异较大，不同患者用药剂量也应不同。

 其他问题 本例包围用药还存在以下问题：①选药不适宜：庆大霉素为氨基糖苷类抗生素.适用于治疗敏感革兰阴性杆菌肠道感染、腹腔感染等。根据临床治疗指南，可用于根除幽门螺杆菌的抗生素共有6种，阿莫西林、呋哺唑酮、四环素、克拉霉素、甲硝唑和左氰氟沙星，并不含庆大霉素。而对于由药物、酒精、过冷或过热刺激、大手术或是精神因素等引起的胃炎，庆大霉素则无用药指征。②给药途径不适宜：山莨菪碱一般为静脉注射给药，用于抗休克及有机磷中毒时为静脉注射给药，本例处方中的静脉滴注为超说明书用药③溶媒量不足：庆大霉素说明书中规定，本品若1次/d静滴时加入的液体量应≥300 mL，本例处方为24万U，溶媒量仅为250 mL。同瓶静脉滴注不适宜，雷尼替丁半衰期为2～3 h，山莨菪碱半衰期约40 min，二者半衰期不同，前者需缓慢给药，后者则需要快速给药④联合用药不当：由于山茛菪碱可引起排尿困难，可使主要经肾脏排泄的庆大霉素与雷尼替丁的肾毒性显著增加。

 小结

 医师确定用药方案时，首先要明确病因进行有针对性的治疗，其次要全方面考虑患者的生理、病理特点，以及朋药史、药物的作用特点。按照卫计委公布的临床治疗指南，选用效果明确、价格便宜、不良反应较少的药品，组方尽量简洁，能口服的尽量不用静脉滴注的给药方式。, 百拇医药(张旭)
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