文章编号： 1672-3783(2008)-4-0055-01

 【关键词】老年人腹股沟疝 诊治体会

 我科于1990~2000年治疗60岁以上腹股沟疝病人184例。死亡6例，现对其处理谈一点体会。

 1 临床资料

 1.1 本组184例，男163例，女21例，年龄最高者86岁，腹股沟斜疝169例，直疝15例，其中疝嵌顿者56例，占30.4%。

 1.2 60岁以后新发疝83例，原发疝症状加重者2例，复发疝23例。
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 1.3 疝合并有慢性咳嗽、喘息等呼吸道疾病者105例，心血管病25例，慢性尿潴留21例，习惯性便秘7例，腹水6例，结肠肿瘤3例。

 1.4 治疗结果 本组手术治疗160例，死亡5例，其因将已失去活力的肠曲放回腹内导致肠坏死休克、死亡1例，死于术后肠瘘，电解质紊乱1例，死于急性心肌梗塞1例及肺部并发症2例。非手术治疗24例，其中死亡1例是因麻醉后肠曲自行回缩入腹内轻率地放弃手术，后发生肠穿孔、腹膜炎中毒性休克死亡。手术后近期复发7例。

 1.5 本组手术病人系采用局部麻醉43例，硬膜外麻醉117例。

 2 体会

 腹股沟疝或疝的并发症是老年人的常见外科疾病之一，无论在病情或处理上都比中青年人要复杂得多，如果不予以高度重视，检查不彻底或忽视老年人可能并存的常见病以及术前准备与术后处理不当等，将造成不良后果，我们体会如下。
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 2.1 应详细询问病史及体格检查。老年人的腹壁肌肉张力减弱是疝发生的主要原因，加上引起老年人腹压增加的因素增多，疝的发生率便高，即使以往无症状亦可发生增大、坠胀和疼痛。更重要的是疝的嵌顿机会也显然增高。只有通过仔细询问有关病史及全面体格检查，才能弄清引起疝或疝嵌顿的根本原因及其伴随疾病，以便在治疗疝的同时控制其夹杂或隐匿病变，不断提高治疗效果、减少复发、增加手术安全度。

 2.2 对老年疝手术进行必要的估计和选择。由于老年人生理特点，各组织器官趋于老化，且多伴有心、脑、肺、肾不同程度的功能不全，尽管疝手术属小手术，但对应激能力和免疫抗病能力低下的老年人来说干扰很大。因此，术前充分估计病人是否能安全度过手术和其并发症是重要的，通过临床实践我们认为：①除了手术绝对禁忌证外。老年人对疝手术是完全可以耐受的，本组无1例是因疝手术本身造成死亡。所以说高龄并不是手术的反指征。②手术尽可能择期进行，以保证老年病人得到术前充分准备。对嵌顿疝可行手法复位的先手法复位，变急症手术为择期手术。但对绞窄疝或手法复位不能还纳的嵌顿疝应在有一定准备的情况下紧急手术。③术中尽可能采用对病者干扰小，安全度大而疗效可靠的术式，以利病人迅速恢复。老年人绞窄性疝的病死率是很高的，因而其手术应以救命为原则。本组1例绞窄性肠梗阻肠坏死病人术中急于一期肠切除吻合，忽视其病情及全身情况，后发生肠瘘、电解质紊乱死亡。对于老年人双侧疝，情况许可最好双侧同时修补，以减少两次手术的打击和术后并发症的发生。对巨大疝或复发疝预计难以修补成功者可同时行睾丸切除，高位离断精索缝扎，完全关闭腹股沟管以简化疝的修补及减小再发疝的发生。④凡对嵌顿疝或对疝内容物存活力判断不清时宁可及早手术松解或切除存活希望少的疝内容物，切不可抱以侥幸心理，强行手法复位及术中盲目将疝内容物还纳。本组死亡2例，教训深刻。另外对急性绞窄疝中扩张的肠曲即使无坏死，也应先作原位减压后再行还纳，以促进肠曲的血供、肠蠕动的恢复及减少腹胀。
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 2.3 根据老年病人的具体情况选择安全有效的麻醉药物和方法。良好的麻醉关系到病人的预后及手术的成功，特别是在老年病人的麻醉选择前，同样首先应对其临床进行估计，从而选用最适宜的麻醉药物和方法，麻醉期间也应严密观察、综合治疗。通过对本组手术病例麻醉效果观察，以区域麻醉对老年人尤其是伴有严重心肺疾患的病人最有实用价值，本组中麻醉达到最佳效果且无1例麻醉并发症及麻醉死亡的发生。

 2.4 术后严密观察，加强对心肺的监测和保护。老年病人术后最急需控制的是疼痛，心力衰竭及感染。尤其是肺部感染对老年人术后带来威胁更大，这不仅易引起疝的复发，而且可导致死亡。因此采用足量适当的抗生素、半坐体位、深呼吸锻炼及拍背协助排痰等是老年人疝术后的应用措施，同时术后对其它夹杂病亦不能放松治疗。

 2.5 消除导致疝复发的一切不利因素。本组术后7个月内复发者7例，引起疝复发的主要原因是伤口愈合不良裂开感染，剧烈咳嗽，前列腺肥大、尿道潴留及习惯性便秘等，由于老年人各组织器官的老化，在代谢功能和免疫功能方面都相应减低，常呈现低蛋白、高血糖和免疫功能低下，这也就是老年人术后发生伤口裂开，感染率增高的重要原因，如果伴随腹压长期增高又必然导致疝的复发。因此，纠正低蛋白血症，改善全身营养状况，提高机体的免疫功能，促使组织迅速修复、增强抗感染能力是很重要的。同时也要重视引起腹压增加的咳嗽、腹胀、尿潴留等一切疾病的控制和清除，方能达到减少疝的复发，提高手术疗效的目的。, 百拇医药(刘 鹏)
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