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 参见附件(1605KB，3页)。

  [摘要] 目的 探讨原位肝移植术中无肝期及新肝早期血酸碱度变化。方法 35例行改良背驮式原位肝移植术患者,麻醉前做桡动脉穿刺置管测定直接动脉血压并抽取血液样本,观察麻醉前、无肝前期、无肝期、新肝期不同时点血酸碱度(pH)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、剩余碱(BE)和标准碳酸氢根(HCO-3)变化。结果 无肝前期指标均在正常范围,无肝期随着手术时间延长,pH逐渐降低,BE负值加大,出现较明显的代谢性酸中毒。新肝早期随着移植肝循环的开放,pH进一步降低,与术前相比,pH、BE、HCO-3在无肝期及新肝早期均明显下降(均P2有不同程度升高(P[1-2],特别是无肝期和新肝早期机体的代谢和酸碱紊乱更明显[3]。2006年7月至2008年12月,我院对35例行背驮式原位肝脏移植患者术中(均未采用体外静脉-静脉转流)血气分析的变化进行了动态观察,现报告如下。

 1 资料和方法 

 1.1 一般资料 

 35例肝脏移植手术患者,其中男33例,女2例,年龄32～67岁,平均(51±16.4)岁,体重51～78 kg,平均(65±13) kg,除5例原发性肝癌外,其余30例均为肝硬变所致的终末期肝病。

 1.2 麻醉方法

 采用静吸复合全麻,术前30 min肌注阿托品0.5 mg,病人入室后先行桡动脉穿刺置管测动脉压,面罩给氧(去氮),麻醉诱导用咪唑安定0.1~0.2 mg kg-1,芬太尼3~4 μg kg-1,维库溴铵0.08~0.1 mg kg-1,丙泊酚1~2 mg kg-1静脉滴注,肌松满意后行气管内插管,用Primus麻醉机控制呼吸。麻醉维持用维库溴铵和芬太尼分次静脉注射,丙泊酚2~4 mg kg h-1泵注,辅以吸入1%~2%异氟醚。

 麻醉诱导和气管插管后,经右颈内静脉置入六腔Swan-Ganz漂浮导管,用于输血、输液和给药,同时连接Edwards Lifesciences心排仪,监测心排血量(CO)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SVO2),术中监测心率(HR)、五导联心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、有创动脉血压(IBP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和呼吸末二氧化碳分压(ETCO2)。

 1.3 标本采集

 肝脏移植手术为分三个阶段[4]:无肝前期为从手术开始至下腔静脉、门静脉阻断;无肝期为从下腔静脉、门静脉阻断至移植肝循环再通;新肝期为从移植肝循环再通至手术结束。在麻醉前、手术后30 min、无肝期前15 min、无肝期5 min、无肝期15 min、新肝期前10 min、新肝期5 min、新肝期15 min、新肝期30 min抽取动脉血进行血气分析。

 1.4 测定指标

 血液酸碱度(pH)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、碱剩余(BE)和HCO-3。血气分析用NOVA BIOMEDICAL(美国)露毕5型自动血气分析仪。

 1.5 手术方法 

 按陈规划等[5]报道的改良背驮式肝移植手术方法,以显著缩短无肝期时间,减少出血、输血、输液量以及腔静脉阻断并发症。术中吻合下腔静脉时,经供体肝门静脉用4℃乳酸林格液(浙江莎普爱思公司生产)500 ml加白蛋白20 g冲洗供肝。35例患者手术时间为285~570 min,平均401 min,无肝期时间为22~70 min,平均44 min。

 1.6 术中处理 

 肝移植术中根据各时段失血、失液和尿量情况进行适时的个体化输液管理,根据动脉压、CVP、PCWP、CO、Hct、Hb的监测结果来指导输血、输液的种类及输注速度。术中输血指征为尽可能维持Hct>25%、Hb 70~80 g L-1,术毕Hb≥90 g L-1,术中适量补充白蛋白以维持血浆胶体渗透压,根据实验室检查结果输注新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等,根据血气分析结果及时纠正水、电解质及酸碱失衡。

 1.7 统计学处理

 所有数据均以x-±s表示,统计分析用t检验。

 2 结果

 围手术期各时点血酸碱度指标的变化情况,见表1。

 术中失血、输血、输液、血管活性药物的应用情况:出血量(1 205±278) ml,输入浓缩红细胞(1 560±253) ml,新鲜冰冻血浆(2 200±326) ml,贺斯(950±92) ml,平衡液(1 250±86) ml。所有患者均用了多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸甘油和前列腺素E1。

 肝移植术中在无肝前期(无肝期5 min),观察指标均在正常范围,与麻醉前比较均无显著性差异(均P>0.05)。在无肝期,随着手术时间延长,pH逐渐降低,BE负值加大,出现较明显的代谢性酸中毒。新肝期,随着移植肝循环开放,酸中毒进一步加重,明显高于无肝前期和无肝期。大多数病人血管开放后PaCO2有不同程度的升高(P[6-7]。特别在无肝期和新肝早期更可引起酸碱及电解质的改变[8],术中酸碱平衡紊乱主要表现为代谢性酸中毒,尽管用5%碳酸氢钠进行纠正,仍可见随着手术时间延长,酸中毒逐渐加重。从本组病例可见,术中代谢性酸中毒主要开始于无肝期,新肝早期和肝血管开放后5 min机体酸中毒达到高峰。术中失血量大、循环波动、组织供血不足、输入大量库血等均可引起或加重酸中毒[9] ......