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  正确把握椎板间隙入路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的适应证是手术成功的关键，但目前尚无统一的标准。大多数学者认为适应证为[3]：(1) 有单侧下肢持续性放射痛、麻木或无力；(2) 有与影像学相符的体征,且为单间隙突出；(3) 正规保守治疗6周无效(髓核脱垂及有神经根麻痹症状者除外)。相对适应证：(1) 单间隙中央型突出、双下肢均有症状者；(2) 局限性椎间盘或后纵韧带骨化者；(3) 定位明确的神经根入口卡压或狭窄者；(4) 多间隙突出但神经定位明确者；(5) 关节突增生内聚；(6) 经皮切吸、化学溶核、椎管内药物治疗等无效者；(7) 年龄大于60岁者；(8) 中央钙化型椎间盘突出。除一般手术禁忌证外,还有：(1) 非腰椎间盘突出症所致腰腿痛,如严重脊柱退变、腰椎管狭窄、神经根管外口狭窄、明显脊柱不稳、感染等；(2) 多节段椎间盘或后纵韧带骨化者；(3) 多间隙突出、神经定位不明确者；(4) 穿刺部位有炎症及椎管内该处曾有手术史者；(5) 游离型椎间盘突出症。谢凌寒等[4]报道,在逐步熟悉显微内镜后路椎间盘手术系统(MED)、熟练MED手术技巧的基础上,扩大了MED的适应证,双侧行MED治疗中央型腰椎间盘突出症(LDH),其适应证主要为中央型突出(单节段或双节段)、单节段轻度椎管狭窄(双侧侧隐窝狭窄和神经根管狭窄)并有双下肢神经症状者[5]。本组2例手术失误系手术适应证选择不当：1例为腰椎间盘突出合并腰椎不稳、侧隐窝狭窄；1例为高龄腰椎间盘突出伴椎管狭窄,椎间盘钙化。后期对适应证把握较好,手术质量提高,病人术后无并发症。

 在正确选择手术适应证的前提下,良好的手术技术是手术成功的基本保障。术前应进行常规定位,防止因移位椎体造成定位错误,或因椎板发育异常致术中找不到椎板间隙,接受过椎管内药物注射或治疗者椎管内可能有粘连,术中如因粘连严重致操作困难时,应改为开放手术[5]。对双间隙突出者采取两个皮肤切口。突出部位的硬膜外间隙静脉丛常呈炎性充血扩张状态,破裂后止血困难，应尽量避开或保护好血管。如一旦破裂则首选棉片压迫法,压迫前一定要保护好神经根和硬膜或用双极电凝止血法,但要防止灼伤神经根。20 min内仍然止不住血,就应及时改为开放手术,切忌在图像不清时手术。应正确处理神经根管及椎管狭窄与椎体稳定性间的关系,行预防性侧隐窝及神经根管扩大术,术中既要避免椎管狭窄减压不足导致术后效果不佳,又要防止过分减压导致术后脊柱不稳,可有效减少腰椎间盘突出症术后复发[6]。本组1例因初期对椎管内出血情况下摘除椎间盘经验不足,致髓核摘除及侧隐窝神经根管狭窄扩大不够,导致椎间盘突出复发,病人症状未改善,再次手术。早期主要注意力在摘除椎间盘,而对在镜下神经根减压是否充分判断不清,导致症状改善不满意。对双间隙椎间盘突出者,只要有神经根定位症状,处理皆要彻底。对女性绝经前期患者,术前也要对病情作详细的解释。

 [参考文献]

 [1] FOLEY K T, SMITH M M. Microendoscopic discectomy[J]. Tech Neurosurg, 1997,3:301-307.

 [2] MATSUMOTO M， HASEGAWA T， ITO M, et al. Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery: nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J]. J Orthop Sci, 2010,15:92-96 ......