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 参见附件(2355KB，4页)。

  2.2 手术前后病理比较

 由表2可见,LEEP组阴道镜下点状活检与术后病理完全一致率达76.3%,CKC组为78.5%。LEEP组有3例为术后升级为浸润癌,CKC组有1例升级为浸润癌,术后均行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。LEEP组及CKC组中各有1例升级为浸润癌的病灶切缘也为阳性。LEEP组切缘阳性率为7.5%,CKC组为5.1%,两组比较无显著性差异(P>0.05)。从两组术后切除标本看两种手术方法治疗效果相似,无显著性差异。因入组的患者都为经产妇,有2例患者无生育要求尊重病人选择行全子宫切除。剩余7例切缘阳性的病例术后严密随访。

 2.3 术后并发症

 LEEP组患者术后无宫颈管狭窄及粘连发生,CKC组发生1例宫颈粘连,经宫颈扩张治疗后好转。LEEP组有3例术后发生宫颈残端出血,予阴道填塞纱布等治疗后好转,CKC组也有3例术后发生宫颈残端出血,其中1例予重新缝扎止血,其余2例予阴道填塞纱布等治疗后好转。

 2.4 术后随访情况

 术后所有患者均密切随诊8周，其后于术后3个月开始规律随访,每3个月做1次宫颈细胞学。若液基薄层细胞学检查(TCT)两次阴性后可改为每半年做1次细胞学检查,必要时行阴道镜检查。对于HPV阳性者,定期进行HPV-DNA检测。随诊时间为3～24个月,平均为11.5个月。7例切缘阳性的患者在随访过程中4例因病灶持续存在再次行宫颈LEEP术或全子宫切除术,1例复发。其余病例及切缘阴性患者均无复发。

 3 讨 论

 宫颈锥切的手术方法包括传统的冷刀锥切术、激光锥切术和近年来盛行的宫颈环形电切除术。LEEP是近年来发展起来的一种新技术,目前在宫颈病变的诊治中发挥着重要的作用。作为治疗CIN的一种新手段,具有弥补TCT及阴道镜下多点活检不足的优点,能够明显降低CIN和宫颈癌的误诊率和漏诊率[3]。由于最初CIN病变采取全子宫切除术,循证医学证据表明,对大部分CIN逆转或持续存在病例存在过度治疗的问题。CINⅢ包括重度非典型增生与原位癌(CIS),对于TCT或阴道镜活检确诊病例应先行LEEP术,根据术后病理选择进一步治疗方法,子宫切除术不可作为首选治疗[4]。在CIN的诊治中,阴道镜有其局限性,CIN多为多中心,各个发病点的病变程度也可不一致,造成点状活检局限,易导致漏诊,尤其是对宫颈浸润癌容易造成过低诊断而延误治疗。宫颈锥切术能切除较大块的宫颈组织供病理检查,了解病变范围、病变的分级、病变上皮与间质的关系、浸润深度及宫颈管情况,同时对切缘进行评估,克服了阴道镜多点活检缺点,防止了对浸润癌的漏诊,有助于选择进一步处理方法。

 本研究通过对172例CINⅢ患者分别行LEEP及CKC手术的临床资料分析表明,LEEP及CKC是阴道镜检查及宫颈多点活检不可替代的方法。本研究患者LEEP组及CKC组手术前后病理比较,完全符合率分别为76.3%、78.5%。术后共发现4例早期浸润癌,证明阴道镜活检可遗漏癌前病变和早期浸润癌,说明LEEP及CKC术的重要性,它们均具有诊断和治疗宫颈上皮内瘤变的双重作用。从两组术后切除标本及手术前后病理比较看,两组切缘阳性率及病理升级比较无显著性差异,可见两种手术方法治疗效果相似,与郑丽霞等[5]的报道一致。由于术后切缘阳性是CIN病变持续存在和复发的危险因素,并且CIN患者术后发展为宫颈浸润癌的几率明显高于普通人群,CIN行宫颈锥切术后随访非常重要,所以对CIN术后的处理与随访成为初筛后防治宫颈癌的又一关键问题。本研究在随访过程中剩余7例切缘阳性的患者在随访过程中4例因病灶持续存在再次行宫颈LEEP术或全子宫切除术,1例复发。对于切缘阳性的临床处理,国内外学者有不同的意见,最保守的处理方法是密切随访,行液基细胞学、高危型HPV检测及定期阴道镜检查。对CIN Ⅲ切缘阳性者最积极的处理是，国际妇产科联盟(FIGO)《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中推荐的按照IB1期宫颈癌处理，即行改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。处理方式选择从无创伤且简单易行的随访到宫颈癌根治术,这给医师和患者在治疗选择上带来了困惑。目前大多数学者比较认同的处理方式是,对于年轻或有生育功能意愿的CIN术后切缘阳性的患者,都应尽量保留子宫,可以采用行液基细胞学、高危型HPV检测及定期阴道镜检查等方法密切随访,必要时可再行宫颈锥切术,应尽量避免行子宫切除术；对于确需或者强烈要求切除子宫的CIN Ⅲ患者,也应在排除了浸润癌的诊断后,方可选择子宫全切除术[6]。其余2例切缘阳性及所有切缘阴性患者在随访过程中均无复发,这也说明宫颈锥切切缘阳性不是再次手术的指征,只要能密切随访,切缘阳性时可以保守治疗的,只有那些切缘阳性且无随访条件,随访中宫颈细胞学、阴道镜、组织学检查异常者应再次手术[7]。

 宫颈锥切术后宫颈残端创面再次出血的病例临床时有发生,本研究术后LEEP组3例术后宫颈残端出血,CKC组也有3例术后发生宫颈残端出血,还有1例宫颈外口轻度粘连。宫颈锥切手术是在宫颈阴道部实施的手术操作,由于手术范围相对局限,加之宫颈组织的解剖和血供特点,这些并发症的发生可能与病变程度、病变部位及切除范围有关,病变程度越重、病变部位越接近宫颈内口,其血运越丰富,切除范围越大,发生脱痂期出血可能性越大,故术中要掌握好手术深度和范围,术后预防创面感染。整体而言,CKC手术并发症风险高于LEEP和激光锥切手术,包括出血、感染、宫颈管狭窄、粘连、宫颈机能不全以及对妊娠的影响等,已被相关临床研究所证实,作为与宫颈锥切治疗相关的并发症,不仅影响治疗效果,也给患者增加痛苦和治疗负担[8]。

 LEEP组基本不需要住院,大部分在门诊治疗,而CKC组需要住院3~5 d。本研究表明LEEP组手术时间及切口愈合时间明显短于CKC组,手术出血量显著少于CKC组,这与国内有关研究结果[9]一致。与CKC相比,LEEP具有许多优点,它操作简便易学,手术能在门诊进行,在切除组织同时有凝血功能。LEEP术还有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、手术费用低等优点。Kyrgiou[10]的研究发现，LEEP对妊娠的影响在有关妊娠的大部分指标中均优于CKC。国内也有报道认为，LEEP术不会导致继发性不孕及不良妊娠结局。LEEP术也可获得完整锥形组织供病理检查,至于手术中的热损伤对组织标本的影响,只要术中掌握电切功率、电热圈钢丝的横截面积和电热圈移动速度,对组织的热损伤少,不影响病理诊断。

 总之,LEEP及CKC治疗指征类似,具有相同的治愈率[1]。LEEP由于操作简便且并发症少,尤其对妊娠影响小等突出优点正在逐步替代传统的CKC,是值得临床借鉴和广泛推荐的方法。

 [参考文献]

 [1] 王悦,李小平.LEEP与冷刀锥切的比较[J].实用妇产科杂志,2009,25(7)：389-391.

 [2] 陈惠祯,吴绪峰,张蔚.实用妇科肿瘤手术学[M].北京：科学出版社,2006：77-80.

 [3] 黄惠娟,魏雅娜,王凤玫,等.宫颈环形电切术在宫颈上皮内瘤变诊治中的应用[J].临床军医杂志,2008,4(36)：566-568 ......