[中图分类号] R683.41[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2009)15-0084-01

 肱骨近端骨折临床上较为常见,约占全身骨折的4%～5%,多发于骨质疏松的老年患者。对于Neer分类法\[1\]中明显移位的二、三、四部分骨折,多主张手术治疗。近年来随着肱骨近端锁定钢板LPHP (Locking proximal humeral plate)的广泛运用,肱骨近端骨折治疗取得了较满意的治疗效果。笔者通过将2005年7月～2008年1月以来运用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者11例和既往运用T型钢板、三叶草钢板治疗肱骨近端骨折24例进行比较,报道如下。 

 1资料与方法

 1.1临床资料2005年7月～2008年1月采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者11例。男8例,女3例,年龄33～62岁,平均55.9岁。2003年3月～2006年10月运用T型钢板、三叶草钢板治疗肱骨近端骨折24例。男15例,女9例,年龄42～69岁,平均年龄58.6岁,T型钢板固定16例,三叶草钢板固定8例,两组按Neer分类法分类。
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 1.2手术方法 采用臂丛神经或全身麻醉,患肩垫高。行三角肌、胸大肌间沟入路,分离头静脉,将头静脉连胸大肌一起牵向内侧,将三角肌拉向外侧,必要时切断小部分三角肌前方锁骨部,充分显露肱骨头。清除血肿及碎骨片,C型臂X光机下复位骨折,骨质疏松明显者可植骨支撑,用克氏针临时固定骨折块,将适当长度的肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节顶点下0.5 cm,结节间沟后1 cm,放置导向装置钻孔后,向肱骨头拧入锁定螺钉,注意螺钉勿穿出关节面,如有肩袖损伤,则行相应修复,将其缝合固定于接骨板的缝合孔,活动肩关节无碍,冲洗后关闭切口,术后第3天即行早期功能锻炼。T型钢板、三叶草钢板组其切口同锁定钢板治疗组,手术方法按常规操作。

 1.3疗效标准采用Neer功能评定标准进行评分\[1\]:该评分采用百分制评分表,疼痛35分,功能30分,运动限制25分,解剖复位10分。分别在术后4周、6个月、1年进行随访复查评价。总评分在90分以上为优,80～89分为良,70～79分为可,70分以下为差。优、良、可所占百分比为满意率。
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 2 结果

 肱骨近端锁定钢板组未发现断钉断板、肩峰撞击及肱骨头坏死,有肩关节疼痛者3例、肩关节活动受限2例;T型钢板,三叶草钢板组发现螺钉松动3例、钢板断裂1例、肩关节疼痛活动受限6例、肱骨头坏死1例。Neer功能评分锁定钢板组优3例,良5例,可1例,差2例,满意率81.8%;T型、三叶草钢板组优5例,良9例,可3例,差7例,满意率70.8%。

 3 讨论

 肱骨近端骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。因此,良好的解剖复位,坚强的内固定和肩关节的早期功能锻炼是治疗肱骨近端骨折的关键。手术方法较多,包括经皮克氏针、张力带钢丝固定、钢板螺钉内固定及人工肱骨头置换等。Ruch等\[2\]通过生物力学测试证明,接骨板内固定是肱骨近端骨折最可靠的固定方法之一。但T型钢板、三叶草钢板固定骨折,很大程度依赖于螺丝钉在骨质上的抓持力。而该抓持力与骨量呈线性正相关。发生肱骨近端骨折的多为老年患者常伴有骨质疏松,青壮年患者多因高能量创伤致骨折端粉碎,这给骨折内固定的稳定性带来了不利的影响,导致内固定物的把持力下降,螺钉固定困难,螺钉钢板松动。为了防止骨折再移位发生,术后常需辅以较长时间外固定,而不能进行早期及有效的功能锻炼,造成肩关节周围粘连及活动受限,影响疗效。Lill等\[3\]通过标本研究证明,T型钢板等常规手术固定肱骨近端骨折出现较高的早期松动和固定失败率,而肱骨近端锁定钢板则具有良好的稳定性。肱骨近端锁定钢板靠钢板螺孔的内螺纹和螺钉钉尾的外螺纹锁定形成一整体,锁定螺钉之间相互成角,具有空间上成角稳定性,即使在骨质疏松和粉碎性骨折中,螺钉仍具有较好的锚合力和抗拉力\[4\],避免螺钉松动及复位的丢失,可以早期进行肩关节功能锻炼,促进功能恢复,预防粘连。其次肱骨近端锁定钢板通过钢板与螺钉的锁定构成一种类似内固定支架的结构,允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙,可以减少软组织剥离,最大限度的保护了骨膜和骨的血运,减低了肱骨头无菌性坏死的可能性。张德光等\[5\]应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折19例经过随访骨折均愈合,愈合时间3～5个月,优良率84%。鲁谊等\[6\]应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折75例取得良好的效果,认为肱骨近端锁定钢板是治疗两部分、三部分以及年轻患者、骨质较好的四部分肱骨近端骨折的首选方式。
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 我们通过比较肱骨近端锁定钢板与T型钢板、三叶草钢板治疗肱骨近端骨折的疗效认为肱骨近端锁定钢板设计更合理,术中组织损伤小,固定牢固,可以允许肩关节早期功能锻炼,是治疗肱骨近端骨折首选的内固定材料。

 参考文献:

 \[1\] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures I Classification and evaluation\[J\].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1077-1089.

 \[2\] Ruch DS, Glisson RR, Marr AW, et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures: a biomechanical evaluation\[J\].J Orthop Trauma, 2000,14(1):36-40.
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 \[3\] Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens\[J\].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(2-3):74-81.

 \[4\] 吴连国,史晓林, 陆建阳,等.肱骨近端锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的近期疗效\[J\].中国中医骨伤科杂志,2007,15(5):6-8.

 \[5\] 张德光,刘福全,刘爱华.肱骨近端骨折锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端骨折\[J\].中华创伤杂志,2006,22(11):836-838.

 \[6\] 鲁谊,姜春岩,朱以明,等.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析\[J\].中华外科杂志,2007,45(20):1375-1378.(收稿日期:2009-04-25), 百拇医药(岳 晨 李国庆 唐最良)
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