[摘要]目的探讨小切口白内障囊外摘除联合人工晶体(IOL)植入术治疗晶体溶解性青光眼的临床疗效。方法对27例晶体溶解性青光眼患者行小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，观察术中、术后并发症及术后眼压和视力。结果所有患者手术顺利，无明显的术中、术后并发症；随访中25例(92.59%)眼压控制，2例(7.41%)眼压偏高，行小梁切除联合虹膜周切术后眼压正常；18例(66.67%)术后最佳矫正视力(BCVA)≥0.3。结论小切口白内障囊外摘除联合IOL植入术治疗晶体溶解性青光眼安全、有效，是基层医院治疗晶体溶解性青光眼的较好方法。

 [关键词]青光眼；晶体溶解性；小切口；白内障；囊外摘除术；人工晶体

 [中图分类号]R775

 [文献标识码]A

 [文章编号]1672-4208(2010)19-0034-02
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 晶体溶解性青光眼多见于过熟期白内障，由于囊膜的通透性增加，液化的皮质渗入前房，阻塞了房水流出通道，引起眼压升高，这在基层医院并不少见，尤其在经济欠发达地区。手术技术和手术设备的迅速发展，为晶体溶解性青光眼的治疗提供了更好的途径，然而在基层医院中，此类病人多因经济困难，难以支付超声乳化手术的费用。为此，我院2006年6月～2010年3月采用小切口白内障囊外摘除联合人工晶体(IOL)植入术治疗晶体溶解性青光眼，取得了较好疗效，现报告如下。

 1 资料与方法

 1.1一般资料 本组27例，其中男12例，女15例；右眼17例，左眼10例。手术年龄56～89岁，平均73.5岁。其中老年性白内障过熟期25例，并发性白内障1例，外伤性白内障1例。全部病例已排除急性闭角型青光眼、白内障膨胀期继发青光眼、晶体过敏性青光眼等。

 1.2临床表现 术前视力为光感～指数/眼前(LP～FC)，眼压均>50mmHg，患眼混合充血，角膜雾状水肿，KP(+)，前房正常或加深，房水结晶样闪辉，瞳孔中度散大，晶体前囊见灰白钙化斑点，晶体核棕红色下沉。眼底窥不清。房角均为宽角。所有患者都有视物模糊病史2～15年，1例有眼球钝挫伤病史5年，1例有高度近视病史。所有患者因患眼突然胀痛伴同侧头痛、恶心呕吐、视物不清来诊，发病时间1～14d；5例患病前有揉眼、劳动或碰撞病史。
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 1.3手术方法 术前完善检查的同时给予药物降眼压：噻吗洛尔滴眼液及妥布霉素滴眼液点眼，醋甲唑胺口服，甘露醇静脉输液；眼压不能控制的行前房穿刺，使眼压控制在30mmHg以下。手术方法：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，球后麻醉，开睑器开睑，丁胺卡钠注射液冲洗结膜囊；沿上方角膜缘剪开球结膜，烧灼止血，角膜缘后2mm行长约6mm的反眉弓形巩膜隧道切口，角膜缘前约1.5mm穿刺入前房；粘弹剂形成前房；连续环形撕囊或截囊；水分离后旋转晶状体核进前房内，以劈核器劈开后分别圈出；充分冲洗前房内晶体皮质；将IOL植入囊袋内；再次充分冲洗前房，检查切口自闭性，烧灼关闭球结膜。球结膜下注射地塞米松2mg。

 1.4术后随访 所有患者术后在本院眼科门诊复诊，随访时间1～12个月，平均3.6个月。检查内容包括：视力、眼压、裂隙灯显微镜和直接检眼镜等。

 2 结果

 2.1并发症 所有患者手术顺利，无后囊膜破裂、玻璃体脱出、爆发性脉络膜出血等并发症。术后第1天所有患者均有角膜水肿(后弹力层皱褶)，前房纤维素性渗出5例，经抗炎治疗后渗出吸收，角膜恢复透明。
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 2.2眼压 术后25例患者眼压恢复至正常，为8～20mmHg，平均13.7mmHg；2例患者手术眼压偏高，噻吗洛尔点眼及醋甲唑胺口服不能控制眼压，予小梁切除联合虹膜周切后眼压控制。该2例患者就诊时发病时间分别为11d和14d。

 2.3视力 随访末最佳矫正视力(BCVA)小于0.05者3例；0.05～0.3(不包括0.3)者6例；好于等于0.3者18例，占66.67%。

 3 讨论

 由于经济因素及传统观念的影响，晶体溶解性青光眼在经济欠发达地区，尤其是基层医院仍然比较多见。Pradhan等报道其发病率占晶体源性青光眼的28%。其临床表现与急性闭角型青光眼类似，常表现为单眼突然发病，视物不见，眼胀，伴同侧头痛，恶心呕吐；结膜混合充血，角膜雾状水肿，前房正常或偏深，房水中见结晶样闪辉，一般无虹膜后粘连，瞳孔轻中度散大，对光反应迟钝，晶状体核下沉。其发病机制为：正常情况下，晶状体囊可以有效地保护晶状体蛋白不渗漏入前房，但随着年龄增加和白内障的形成，晶状体蛋白成分发生变化，大分子量晶状体蛋白增加，这些可溶性晶状体蛋白经肉眼看上去完整的晶状体囊渗入前房，则可阻塞房角，同时晶体蛋白也可刺激炎症反应和巨噬细胞反应，巨噬细胞吞噬晶状体蛋白后进一步阻塞房角，引起眼压升高。典型的过熟期白内障引起的晶状体溶解性青光眼，根据病史及典型的临床表现，诊断并不困难。对于可疑者可做前房穿刺，抽吸房水检查有无吞噬了晶状体皮质的肿胀的巨噬细胞和无定形物质。最容易与晶状体溶解性青光眼混淆的是晶状体蛋白过敏性青光眼，但后者的病因是炎症，累及虹膜及睫状体，所以虹膜充血，其颜色和形态都有改变，由于虹膜组织肿胀及后粘连，因此瞳孔缩小及对光反射消失，严重病例可有周边虹膜前粘连，造成房水流出的双重障碍，引起眼压升高，属于继发性闭角型青光眼。
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 及时的手术治疗是关键。积极控制眼压和炎症，行白内障摘除术。鲜有报道非手术治疗可以获得良好的眼压和视力。目前常用的手术方式有：白内障囊内摘除术；白内障囊外摘除术；小切口白内障囊外摘除术及超声乳化白内障摘除术等。白内障囊内摘除术可以完整地去除晶状体及其囊袋，减少溢出皮质的刺激，但是该手术容易损伤玻璃体前界膜，且不适合植入人工晶体。白内障囊外摘除术可以保留后囊膜以植入IOL，且并发症少；小切口白内障囊外摘除术的优点在于手术安全、费用低，并且可以提供更好的裸眼视力。而过熟期白内障皮质分解、液化，核浓缩变硬，囊袋皱缩钙化，悬韧带脆弱，均给超声乳化白内障摘除术带来困难和挑战；而且超声乳化手术基层医院开展较困难；费用较高，农村的病人难以接受。我们采用改良的小切口白内障囊外摘除术，手术简单易行，费用较低，患者容易接受；而且并发症少，效果良好。是否同时行小梁切除术仍存在争议，Braganza等认为对于术前不能控制眼压或者发病时间1周以上的病人，联合小梁切除术是安全和必要的。国内石红等也证实了三联手术的安全有效性。本研究中2例患者术后眼压控制不良，用药效果欠佳的情况下行小梁切除联合虹膜周切术后眼压控制。分析该2例患者的发病情况发现，其就诊时间均在发病10d以上，且用药物难以降低眼压。因此我们建议：对于发病时间较长、就诊较晚且眼压药物难以控制的病人，可以考虑一期白内障摘除联合小梁切除及虹膜周切术。在今后的研究中应该继续观察其疗效。

 在患者的视力恢复方面，66.67%的患者取得了好于等于0.3的视力。这与国外研究一致。视力较差的患者，分析其原因有：视神经萎缩，合并老年性黄斑变性，合并糖尿病视网膜病变等。

 总之，小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术治疗晶体溶解性青光眼安全、有效，是基层医院治疗晶体溶解性青光眼较好的选择。, 百拇医药(杜允宏 王圣霞)
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