当前位置: 首页 期刊 《右江医学》 2006年第5期 编号:11268224 三种麻醉方法对胃癌根治术应激反应的影响 http://www.100md.com 2006年10月1日 黄泽汉 韦 克 黄仕英 第1页
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  【摘要】 目的 探讨三种不同麻醉方法对胃癌根治术患者应激反应的影响。方法 45例择期施行胃癌根治术的患者，随机分为连续硬膜外阻滞组(A组)、单纯全麻组(B组)和全麻复合硬膜外阻滞组(C组)，每组15例。分别测定麻醉前、插管、探查和拔管时各时点肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、血糖的浓度，同时记录以上各时点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。结果 与麻醉前比较，A、B两组各观察时点血浆激素水平较麻醉前明显升高(P0.05),A、B两组与麻醉前比较差异有统计学意义(P0.05), while there was significant differences in group A and group B(P对象与方法

 1.研究对象 45例均为入住我院的ASAⅠ～Ⅱ级择期胃癌根治术病人,术前均无神经系统、内分泌系统和心血管系统疾患。随机分为连续硬膜外阻滞组(A组，n=15)，单纯全麻组(B组,n=15)和全麻复合硬膜外阻滞组(C组,n=15)。三组病人性别、年龄、身高体重及手术时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

 表1 三组一般资料比较(略)

 注：各组比较，P均>0.05

 2.麻醉方法 术前30 min常规肌注巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。B组开放静脉后用咪唑安定0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg静脉注射诱导,插入气管导管。A组、C组选择T7～9椎间隙行硬膜外腔穿剌,成功后向头侧置管3.5 cm,用2%利多卡因3～5 ml作试验量,出现麻醉平面后C组再按B组方法进行全麻诱导插管。A组常规鼻导管或面罩给O2，必要时静脉辅用杜氟合剂。A、C两组每隔50～60 min经硬膜外导管注入2%利多卡因5～6 ml。B、C两组气管内插管后控制呼吸,潮气量(VT)10 ml/kg,呼吸频率(RR)10次/min,吸呼比(I/E)=1∶2；按需要静注芬太尼和维库溴铵维持镇痛和肌松,静脉输液速度为10 ml·kg-1·h-1,并根据失血量及时调整输液速度。三组病人术中输注乳酸复方氯化钠溶液，不用激素类药物，不输含糖溶液。

 3.术中监测 术中采用日本光电BSM4101K连续监测血压、心率(HR)、心电图(ECG)及脉搏、血氧饱和度(SpO2),桡动脉穿刺监测有创动脉血压，右锁下穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。分别记录三组病人麻醉前、气管插管、探查和拔管时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；以及经桡动脉采血测定上述各时点血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和血糖的浓度。

 4.统计学分析 所有数据均采用SPSS10.0分析软件作统计学处理,组内比较行t检验,组间比较行方差分析,P结果

 1.HR、MAP的变化 C组平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化均较A、B两组轻且平稳(P0.05)，A、B两组与麻醉前比较差异有统计学意义(P0.05)。与C组相比较， A、B两组各时段血浆激素水平均明显升高(P讨论

 手术应激可发生于整个围手术期,产生应激的各种刺激包括术前的精神紧张、恐惧、焦虑、手术创伤和疼痛、麻醉、血容量的改变及术后疼痛等,而且与手术刺激的大小、持续时间相关[1]。临床为抑制和减轻因手术刺激引起的神经内分泌和代谢的变化,采取了各种麻醉技术和方法,但仍难以完全控制这种非特异的防御反应,术中血浆儿茶酚胺(CA)及血糖浓度明显增高。而维持体内环境的相对稳定,对人体在围手术期恢复过程有着极为重要的影响。因此,手术应激反应日益受到麻醉医师们的关注。

 胃癌病人手术前常因消化功能差而引起营养不良导致全身状况差，因此维持循环稳定，减少手术期间的不良刺激甚为重要。而且胃癌根治术创伤大、手术时间长，手术探查时内脏刺激更加明显，机体应激反应强烈，从而导致血浆儿茶酚胺(CA)分泌增加，血浆儿茶酚胺是调节和维持心血管功能的重要激素,是反映机体应激反应的重要指标之一。正常的应激反应是对机体有利的防御机制,使机体对麻醉、手术的刺激产生较好的耐受。过剧的应激反应,给机体带来严重的代谢和内稳态的紊乱[2]。气管插管、拔管及手术探查牵拉内脏等均可使机体对此作出强烈的应激反应,使交感神经兴奋和垂体前叶、肾上腺皮质功能增强,血浆中儿茶酚胺、血糖等浓度升高，导致心率加快,心排血量增加,心肌作功加重,耗氧增加,致心肌供氧/耗氧失常。本研究表明,C组病人手术中NE、E与麻醉前比较无显著差异(P>0.05)。提示单纯全麻或硬膜外阻滞下行胃癌根治术存在较明显的应激反应；而全麻复合硬膜外阻滞则可抑制肾上腺皮质的功能,减少手术刺激引起的应激反应分泌增加，这可能与硬膜外阻滞范围T4～T12阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导有关,同时硬膜外阻滞使疼痛主要传入途径被阻断,大大减弱了疼痛刺激的传入量,而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制[3],因而达到内分泌稳定作用。

 血流动力学变化是应激反应的间接指标,与血浆CA的变化有明显的相关性[4]。在插管、手术探查和拔管等强烈刺激时,体内儿茶酚胺释放增加,血压升高、心率增快。本研究表明, C组MAP、HR变化均较A、B两组轻且平稳(P0.05)。这是由于C组采用了全身麻醉复合硬膜外阻滞,该法的优点是硬膜外阻滞加强全身麻醉的镇痛及肌松效果,阻断了手术部位的传入神经冲动,减少创伤刺激向心传导,从而减少了血液中的儿茶酚胺含量,血液动力学比较稳定。相反,A、B两组的血压、心率波动较大,对机体不利,特别是已有心血管疾病患者，这与此时血浆CA明显增加相一致。值得注意的是: 全身麻醉复合硬膜外阻滞由于硬膜外阻滞使静脉回心血量减少,全身麻醉机械通气会进一步影响静脉回流,加上全身麻醉药本身对心血管系统的抑制,易产生低血压，故应高度重视血液动力学的变化。术中及时补液,尽量不用或少用对心肌有抑制作用的全身麻醉药,同时也应避免局麻药和全麻药的作用高峰，必要时使用缩血管药[5],只有这样才能维持血液动力学平稳。

 血糖和皮质醇的升高与机体应激反应的程度直接相关,上腹部手术因手术刺激可引起糖相关激素的明显变化,严重影响糖的代谢[6]，从而导致应激性糖代谢障碍,血糖升高。本研究表明,三组病人各观察时点血糖水平较麻醉前均明显升高(P 参考文献

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 (编辑：潘明志 英文审校：钟京梓)

 (右江民族医学院附属医院麻醉科，广西百色 533000)
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