浙江省杭州市望江山疗养院 (310024)

 关键词 触诊 推拿诊断 方法 应用

 早在清代，吴谦就在《医宗金鉴》中提出了以"摸"为先的正骨手法，阐明了"手法者诚正 骨之首务"的系统理论。现代尽管普遍使用各种先进检查仪器，但注重触诊，依据"手感 "来进行疾病诊断和鉴别，乃至指导治疗，仍为广大推拿工作者所推崇，下面对"触诊"在 推拿临床诊断中的应用作大致的论述。

 1 寻找压痛点

 压痛点即是用手指触按有疼痛或酸胀感觉的地方，最敏感的压痛点，往往在筋膜、肌肉的起 止点、两肌交界或交错的部位。这是因为筋膜处神经末梢比较丰富，而肌肉的起止点、交界 或交错部位所承受的力较大，长期摩擦后容易发生损伤。检查压痛部位大多可发现肌纤维断 裂、韧带剥离、软骨挫伤等，也有因创伤性炎症所造成的软组织粘连、纤维化、疤痕化等病 理变化，因此，找压痛点是寻找病灶最直接的方法。寻找压痛点一般以触按手法为主，急性 损伤如急性腰扭伤时，压痛范围较局限，触按时痛点明确，压痛敏感，常为剧痛或撕裂样疼 痛；慢性损伤如慢性腰肌劳损时，压痛范围较广泛，常需反复触按才能找出其压痛点或压痛 区域，且程度较轻，多为酸痛、钝痛。压痛的深浅，常能反映病灶的深浅，所以触按时 用力要适度，先轻后重，避免突施暴力。而压痛部位的不同，也常提示损伤的组织不同，如 同样是网球肘，肱骨外上髁上方压痛，提示桡侧腕长伸肌起点损伤；外上髁压痛，提示腕短 伸肌起点损伤；若桡骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤；若桡侧伸腕上部广泛而明显的 压痛，则可能有血管、神经束的受压。在神经损伤时，还常会出现放射痛，如腰椎间盘突出 压迫神经根时，除病变腰椎棘旁、环跳、委中、承山等部位有压痛外，且多伴有下肢的放射 痛。因此，寻找压痛点要认真仔细，力求定位准确，不要被大范围的扩散感和传导感所迷惑 。
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 2 触摸肌肤

 《医宗金鉴》云："以手摸之，自悉其情。"触摸肌肤可分以下几点：①触摸肤温、搏动 。我们经常用手背测试患肢或损伤局部皮肤的冷热以此辨别热证还是寒证，并通过触摸动脉 搏动来了解患肢血运状况。肤温较高一般提示新伤或局部瘀热感染，肤温较低则提示寒性疾 患，伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，则大多说明血运障碍、血管受压迫。以前 斜角肌综合征为例，由于臂丛神经及血管受到前斜角肌的压迫，常出现患肢放射痛和麻木触 电感等神经症状，或出现患肢冰凉、苍白，桡动脉搏动减弱或消失等血运障碍的症状，且症 状常会伴随按压前斜角肌而加剧。②触摸肌肉肌腱。正常的肌肉触摸时有一定的柔韧 ，但 病态的肌肉却可表现为紧张、痉挛、弛缓、萎缩、震颤、条索状硬结等。紧张、痉挛多是 急性肌肉损伤或上神经元病变的表现，如急性腰扭伤；弛缓、萎缩则是下神经元病变或肢体 长期废用的表现，如周围性瘫痪；条索状硬结则多因外力损害或损伤性炎症而发生变性、增 生肥厚或纤维化；肌纤维震颤则多见于甲状腺功能亢进症、震颤麻痹等病。触摸肌腱时，可 令患肌作主动运动，同时用手指触摸相应肌腱滑动是否正常，若在肌腱处有疼痛、且能触及 条索状隆起则多为肌腱滑脱，而当手足部的一些长肌腱劳损、炎症时，则触摸该肌腱腱鞘时 常有触痛、增厚、结节或波动感等等。③触摸肿胀。在推拿临床中，常可见外伤性血肿、 关节积液、囊肿等肿胀。外伤性血肿，触摸时要注意其范围、肤温、张力大小、是否随心跳 而搏动，以估计有无较大动脉出血及出血量。浅表较大关节的积液，可触得囊性感、波动感 、或浮动感，如膝关节积液达10ml时，触摸髌骨常有浮动感。浅表较小关节的积液时，亦能 触得一种弹性感。在慢性滑膜炎时，可触摸到由炎症浸润而产生的关节囊增厚。囊肿可分滑 膜囊肿和腱鞘囊肿两种。正常的滑膜囊一般不易触及，但滑膜囊炎症时，能触得滑膜囊的增 厚、积液及触痛，如尺骨鹰嘴滑囊炎，尺骨鹰嘴部常呈椭圆形肿胀，可移动、质软，有轻度 波动感；腱鞘囊肿一般表面光滑皮色不变，与皮肤不相连，囊肿基底固定或推之可动，触之 橡皮样硬或有囊性感，无压痛或轻微压痛，多发于腕背、手指背面掌面、足背部等处。推拿 治疗囊肿，一般将之压破，用绷带加压包，再用按摩手法散肿活血即可。
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 3 按胸腹及穴位

 胸腹常用的触诊法有深部滑动触诊法、插入触诊法、双手对应触诊法。脏腑有病时，除在 相应解剖区域能触及异常外，在特定的俞、原穴也可出现压痛、结节或条索状的组织变化。 如肺病者常可在肺俞摸到结节或中府穴有压痛；胆病者除在肝胆区有压痛外，还可胆俞或胆 囊穴有压痛。《灵枢·背俞》云："欲得而验之，按其处，应在中而痛减，乃其俞也。"当 熟悉各脏器的生理解剖并对经络穴位有了全面了解后，我们常可通过按胸腹及穴位来诊断一 些内脏疾病。

 4 触摸脊柱

 《仙授理伤续断秘方》指出："凡左右损伤处，只相度缝，仔细捻捺忖度，便见大概。"患 者病变若在颈椎，一般由下向上触按，病变若在胸腰椎，患者可取坐位(也可根据病情取俯 卧位)，塌腰低头，使脊柱后突，以拇指面沿棘突两侧自上而下逐节触摸，注意有无阳性体 征：棘突有否压痛、凹凸畸形；棘上韧带有否剥离；项韧带拿捏时有无响声；棘间隙是否等 宽；关节突关节、脊肋角、横突上、腰骶关节等有无压痛；棘旁肌张力如何等等。比如腰椎 小 关节滑膜嵌顿症与急性腰扭伤两者都有骶棘肌痉挛，但前者压痛点局限于棘突或棘旁，且是 深压痛，腰前屈尚可，而后者压痛点相对较广泛且表浅，腰活动各方均受限，其疼痛程度较 轻。
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 通过触诊，我们可以进行多种疾病的诊断及鉴别。只要我们对正常生理解剖及经络穴位有了 相当的了解，经过长期实践便能达到"知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于 内，手随心转，法从手出"的境界。

 参考文献

 [1] 俞大方.中医推拿学.上海：科技出版社，1985

 [2] 邓铁涛.中医诊断学.上海：科技出版社，1984

 [3] 费北馥.中医诊法学.上海：科技出版社，1987

 [4] 刘润田.脊柱外科学.天津：科技出版社，1989

 [5] 田纪钧.骨错缝的诊断与治疗.太原：山西科学教育出版社，1987

 [6] 曹贻训.腰椎小关节滑膜嵌顿症.中医骨伤科杂志，1987；(3)：3

 读者桥

 张爱军，32岁，自学针灸推拿10余年，后又跟两名师学习3年，擅用针灸推拿治疗各种颈肩 腰腿痛，愿向同行学习。通讯地址：辽宁省大洼县第一人民医院针推科，邮编：124200

 刘致国，酷爱按摩与导引，系"华佗腰腿痛治疗、康复机"发明者(中国专利号002106868) 。愿与同行交流。通讯地址：吉林省长春市中铁第十三工程局，邮编：130031, 百拇医药(金建明 姚 波)
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