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  关键词：螺旋CT 同层动态增强扫描 肝癌早期 诊断价值

 【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0205-02

 1 资料与方法

 1.1 一般资料。本研究于2006年3月～2009年3月选择肝细胞癌(HCC)患者54例，AFP均为阳性，其中男45例，女9例，主要症状有腹部不适、腹胀、腹痛、清瘦，偶有黄疸，眼睑、面部黄等。病程3个月～2年。

 1.2 方法：采用GE-Hispeed NX/I双排CT机，进行平扫及同层动态扫描，层厚5mm，层距7mm，并结合高压注射器，采用速率2.8～3ml/秒，压力150kV，造影剂碘海醇总量为80～100ml，分别行肝动脉期(延时25秒)，肝静脉期(延时70秒)，平衡期(延时180秒)进床式动态扫描，根据病变大小、平扫影像学特点采取延时7～15分钟或更长延时扫描，同层或动态扫描及CT血管造影(CTA)技术。

 1.2.1 患者准备。扫描前对患者进行呼吸训练，并使用腹带以减少因呼吸运动造成层面变化。

 1.2.2 扫描程序。全肝平扫-选择病灶坏死液化区范围小的中心层面作同层动态扫描-门静脉全肝扫描。

 1.2.3 CT扫描参数。同层动态扫描采用Cine程序，经肘正中静脉注入对比剂后延迟10S开始，扫描曝光时间2S，共扫描18～21层，平扫及门静脉全肝扫描用螺旋扫描层及层距7mm，曝光时间1.0s，120KV，80MA，螺距为1，门静脉延迟时间为50～60S。

 1.2.4 SCT观察项目、指标。感兴趣区(ROI)选择，避开肉眼可辨的血管的坏死区及低密度间隔，腹主动脉(ROI)取横断面中心区域，ROI直径在1cm左右。图像处理分别获取癌灶，腹主动脉的时间-密度曲线，分析其走势并计算强化峰值、峰值时间、强化比值，癌灶增强CT表现。由CT室副主任医师及主治医师各1名共同阅片，按统一标准评价癌灶强化特征及肿瘤包膜、子灶、门脉癌栓等征象。

 2 结果

 按HCC时间密度走势将其分为3种类型：A型，初始段急剧上升，后呈平缓略上升，与初始段之间有明显转折——反映肝Ca增强快进快出特点的典型表现。B型：呈较平稳的明显上升走势，曲线较平滑，也为典型表现。C型：呈低平或平缓的略上升走势，各时间点CT值变化小。增强后病灶大体形态；A型横径2.8cm，均匀明显强化；B型横径6.2cm，完整或不完整较明显强化，内见少许点状强化管影；C型横径7.8cm，不均匀斑片状明显强化，内可见较多点状、网状血管影。

 72例行CT下多期增强检查，检出病灶共132个，最大者21cm×18cm×15cm，最小者5cm×5cm×4cm，病变位于肝左叶外侧段者15个，肝左叶内侧段者17个，肝右叶前上、下段者37个。肝右叶后上、下段者63个，其中门静脉左右支和主干癌栓者37例，肝静脉癌栓者22例，CT平扫和增强的影像学表现如下：

 CT平扫肝左右叶见低、等密度肿块，较大者可显示“晕圈征”，钙化灶呈局限性或散在斑点、斑片状。较小的等密度肿块说明供血良好。个别肿瘤发生于肝被膜下者，肿块可突向肝被膜生长，形成肝被膜突起，偶可引起肝被膜破裂。肝癌CT值28.56Hu，肿块边缘可规则或不规则生长。

 CT多期增强扫描分为肝动脉期、肝静脉期、平衡期和延时期。各期影像学表现如下：肝动脉期进一步可分为肝动脉早、中、晚期。①肝动脉早期：经肘静脉注射造影剂，经小循环、大循环-升主动脉-主动脉弓-降主动脉-腹主动脉-肝动脉显影-肝内左右主动脉显影-肝内左右主动脉分支显影。肿瘤血管显影不明显，肿瘤强化不明显；②肝动脉中期：肿瘤供血血管显影，肿瘤开始逐渐强化。肿瘤血管开始显示受侵和受压情况。肝内动脉癌栓开始显影其走形呈不规则增粗，边缘呈锯齿状；③肝动脉晚期。肿瘤明显不规则不均匀或均匀强化，肿瘤边界开始逐渐清楚。较大肿瘤边缘“晕圈征”更为明显，肝动脉癌栓显示更为清楚，肿瘤CT值明显上升，增强的肿瘤CT值比平扫相比明显增加10～15Hu，肿瘤呈现速升速降型改变。

 肝静脉期肿瘤均匀或不均匀强化开始下降，较大肿瘤内部变性，坏死组织被纤维组织代替后，该部分不强化，其形态显影更为清楚。此期肿瘤边缘“晕圈征”更为明显，门静脉、肝静脉的癌栓开始显示清楚，范围、粗细、长短及边缘情况充分显示，边缘虫蚀样、锯齿样改变明显。肝平衡期肿瘤密度逐渐下降，CT值进一步降低，门静脉、肝动脉、肝静脉癌栓密度迅速降低，肿瘤边缘“晕圈征”比静脉期降低。

 进一步延时扫描对于三期肿瘤影像学鉴别诊断不清者，可进一步延时7～15分钟后扫描。根据肿瘤密度、边缘及供血情况确定肿瘤性质。

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 3 讨论

 原发性肝癌病理分为肝细胞癌、肝内胆管细胞癌，其中肝细胞癌最多见。占肿瘤70%～80%，混合型肝癌次之。影像学分为巨块型、弥漫型、结节型、浸润型、小肝癌及少见纤维板层样肝癌等。近年来，螺旋CT下多期增强技术，并与高压注射器配合使用，使肿瘤的影像增强特点进一步显示清楚，提高了鉴别诊断和肿瘤的准确诊断率，对进一步提高小肝癌的检出率。总之，CT多期增强更能充分显示肿瘤的大小、形态、范围、密度、边缘、癌栓情况及对周围组织的侵及情况。

 肝癌的显示取决于病灶与肝实质之间的密度差异，平扫CT这种差异往往较小，尤其是小的占位病灶，常因等密度而漏检的机率较高。增强扫描可提高病变与正常肝脏密度差异而提高检出率。此外，平扫CT对局灶性病灶的定性能力较差，而增强CT可根据病灶的不同增强表现提高鉴别能力，故增强扫描被列为肝脏检查的常规技术。由于常规CT扫描速度的限制，不可能在动脉期内完成全肝扫描，这对富血供的小病灶的检出极为不利；也不可能在肝脏强化的峰值期内完成全肝扫描，所以少血供病灶也可能漏诊。为了弥补上述缺点，多数研究人员主张采用动态增强扫描代替常规增强CT扫描，动态增强扫描分移床和非移床式两种扫描。移床式动态扫描以病灶检出为目的，而同层动态扫描则以病灶定性为目的[1]。根据HCC增强大体形态表现，能显示肿瘤全貌。可较全面反映肿瘤血管是否丰富，当肿瘤较大时，能在一定程度上反映肿瘤的组织机构特点，如有无纤维结缔组织间隔及坏死等，判断异常血管较密集区域的大体形态分布特征，位于肿瘤周边或中心区，包膜内是否有较阳性血管等肿瘤包膜血供丰富或(和)间质结缔组织内血管较多，提示HCC易通过血循环发生肝内转移，根据HCC时间-密度曲线走势，可反映肿瘤血管分布特征，而增强形态表现特征，可较全面反映肿瘤血管形成情况，肿瘤大时可反映组织结构特点[2]。

 AFP是原发性肝癌的最灵敏、最特异性的肿瘤标志物，若AFP小于20μg/L者，原发性肝癌基本不可能，在100～300μg/L之间者必须进行随访，密切观察AFP的动态变化，注意有小肝癌的问题，如AFP为500～1000μg/L，且含量在短期内不断升高，原发性肝癌可能性很大，AFP大于1000μg/L甚至在近期内AFP含量迅速升高则肝癌诊断基本可确定；对于肿瘤切除患者 ......