辨证(当前章节内容组合) 概论 论目之病，各有其症，识症之法，不可不详。故曰：症侯不明，愚人迷路，经络不明，盲子夜行，可不慎乎！（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 故宜先察部分形色[1]，次辨虚实阴阳，更别浮沉[2]，当知滑涩[2]，看形色之难易，详根脚[3]之浅深。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：前条论述眼部识症的重要性，后条论述眼病辨证的方法。辨证首先要识症，辨证是识症的高级阶段。症状和体征的搜集，来自详细的问诊和检查。中医眼科辨证的基础是整体观点，根据这一原理，产生了许多辨证方法，如五轮辨证、内外障辨证、眼底辨证等。这些辨证方法的要点，是将眼部病变与机体功能的失调有机地联系。因此，临床上一是要掌握眼部病变的部位和特点，二是要把握全身相关的证候群。 【注释】 [1]部分形色：指五轮各部的形态和颜色。 [2]浮沉、滑涩：指翳障部位的浅深和形态的光滑与否。 [3]根脚：指病变的基底部。 五轮辨证 大约轮标也，脏本也。轮之有证，由脏之不平所致，未有标现证而本不病者。（《审视瑶函·五轮不可忽论》） 夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮，势必然也。肝有病则发于风轮，肺有病则发于气轮，心有病则发于血轮，肾有病则发于水轮，脾有病则发于肉轮。（《审视瑶函·五轮不可忽论》） 按：五轮辨证的核心理论是轮脏相应。根据五轮见证及其相互影响，判断脏腑病变及其生克乘侮关系，从而指导治疗。然而五轮辨证最忌机械地运用，应和其他辨证方法有机地结合。 肺盛兮白膜肿起，肝盛兮风轮泛高。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：热胜则肿，根据五轮各部的肿胀，诊断邪热属于何脏，这是五轮辨证的基本格局。 赤膜侵睛[1]火郁肝，白膜侵睛[2]金凌[3]木。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：赤膜侵睛与白膜侵睛均是由气轮影响风轮的病变。前者因赤膜为火色，辨证为火邪郁于肝经。后者因白色为金色，辨证为肺热传于肝经（金乘木）。故五轮之间的传变，不能简单的用五行生克乘侮关系来辨证，而要结合病变形色的辨证。 似胭脂[4]，血热妄侵白睛赤。白珠俱青[5]，肝邪蒸逼气轮蓝。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：色似胭脂、白珠俱青二症皆见于气轮，但前者为血热妄行，溢于络外，虽病位在气轮，其因非皆肺热所致。后者病位同样在气轮，青为木色，因金气不足，木气相侮（反克），为肝热迫蒸。此二例，同样说明运用五轮辨证不能机械，要结合其他辨证方法。 【注释】 [1]赤膜侵睛：病症名，相当于角膜血管翳。 [2]白膜侵睛：病症名，相当于硬化性角膜炎。 [3]凌：侵犯。 [4]色似胭脂：病症名，相当于球结膜下出血。 [5]白珠俱青：病证名，相当于蓝巩膜。 辨虚实、阴阳、经络 是以肝胆亏弱目始病，脏腑火盛珠方痛。赤而且痛火邪实，赤昏不痛火邪虚。故肿痛涩而目红紫，邪气之实。不肿不痛而目微红，血气之虚。大眦赤者心之实，小眦赤者心之虚。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：本条根据目赤是否伴肿痛而辨别实火、虚火，在临床上有一定的参考价值，但虚火亦能致目痛（后面有关条文将进一步论述）。从大、小眦赤的部位来辨别心经实火、虚火，过于机械，应结合眼部其他证状及全身见症综合分析。 淡紫而隐红者为虚热，鲜红而蠹[1]赤者为实热。（《仁斋直指方·眼目方论》） 按：红赤为热之征象，虚热势缓，故淡而隐，实热势急，故鲜而显。 眼疼属火，有虚火、实火不同。暴疼为实，久痛为虚。肿起为实，细小沉陷[2]为虚。实痛肿且胀，虚痛陷且涩[3]。此眼疼虚实之辨也。（《眼科阐微·辨眼疼有虚实论》） 按：本条从病程长短和眼部病变特征来辨别眼病之虚实。实火乃阳热亢盛，虚火乃阴虚不济。实火邪实而无虚，虚火则不足而兼邪。故实火病势急，虚火病势缓。实火见肿胀，有余之象；虚火现陷下、干涩，不足之征。 火邪有余在心经，则痛如针剌。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 隐隐珠疼，只为精虚火动。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：实火急迫，故痛如针刺。虚火势缓，故隐隐作痛。然而，痛如针刺非皆火使然，眼部血瘀证亦可出现，当结合其他见证细辨。 气实则痛而燥闷，气虚则痛而恶寒。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：气实者，正气不衰而火邪盛，正邪争搏于胸中则燥闷。气虚者，正不胜邪，卫阳不固而恶寒。然气虚目痛，恶寒而不发热，当与风寒、风热等证恶寒而发热者相别。 血实亦痛，血虚亦痛，须当细辨。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：血实目痛，或因寒凝，或因瘀热，或因痰瘀，或因外伤，血滞不通而痛。血虚目痛，血不养睛，络脉虚滞而痛。血实目痛，多伴红赤瘀滞。血虚目痛，多无红赤。血实目痛，痛而且胀，或痛如针剌。血虚目痛，则痛而酸，不能久视，久视则痛甚。 怕热羞明，要辨血虚火燥　，血少羞明，火怕热。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：眼病怕热者，多因于火，属实。但羞明一症，不能皆以虚论之。当羞明出现于风火眼病时属实。本条所指羞明，应不赤痛，常伴干涩模糊等证，为血少肝络虚，不能运精华以胜外之阳光，属虚。 眵多热结肺之实，眵多不结肺之虚。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：生眵一症，多由白睛病变引起，白睛属肺，肺主宣布津液，肺热上蒸，灼液为眵。肺实火盛，则眵结。肺虚火衰，则眵不结。但生眵仅是临床一个症状，并非皆肺热所致，也不能单纯从结与不结来辨别证之虚实，只能作为综合辨证中的参考。 迎风极痒肝之虚，迎风剌痛肝邪实。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：肝虚则窍不实，风邪袭入，邪气往来流行于睑眦腠理之间，则痒甚。肝实多为有火，经外风引动而上炎，则刺痛。 胞胀如杯[4]，木克土而肝火盛。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 胞虚如球[5]，血不足而虚火壅。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：胞胀如杯、胞虚如球二症，皆为眼睑肿胀。一者为实火，一者为虚火。一者为血热，一者为血虚。二者鉴别为：胞胀如杯，眼睑高度肿胀红硬，疼痛拒按，可溃脓。胞虚如球，肿胀不甚，按之不痛，揉擦之浮肿稍平，不溃脓，偶有眼睑皮肤轻度红赤。 风木[6]克乎脾络，故迎风即作赤烂。血虚不润乎肌，故无风常作烂赤。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：肝热与脾湿相合，加之外风引动，风湿热三者为患，发为眼睑赤烂，渗出粘液，瘙痒异常。血虚肌肤失润而赤烂，眼睑皮肤干燥，鳞屑多，无外风引动亦然。 血少神劳精气衰，则瞻视昏渺[7]。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：精血亏损，则眼乏资源。心神有损，则神光暗淡。血少神劳精衰与心肝肾脾四脏关系密切，常见病机有肝肾亏损、心脾两虚、心肾不交等，结合全身证状作出诊断。然而，瞻视昏渺可有多种眼底改变，在病变之初，属实者多，属虚者少，应结合眼底辨证。在病变后期，可循血少神劳精气衰的病因进行辨证施治。 神光荡漾[8]，昼夜不宁，此神思间无形之火妄动故也。（《审视瑶函·神光自现症》） 按：神光发于心，乃神明活动之一。若心经虚火扰动，则神光不宁，而见闪光。此条乃概述之言，当结合眼底辨证。 近视乃火少，远视因水虚。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：本条根据“阳光发越”、“阴精凝聚”的理论，来进行近视、远视的辨证。近视为阳光不能发越于远，远视则为阴精不能凝聚于近。临床上不能机械地运用，须作综合辨证。 日间痛者是阳邪，夜间痛者是阴毒。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：昼，天之阳盛，以助阳邪之威。夜，天之阴盛，以助阴邪之势。故当其时眼痛始生或加剧。 阳虚头风夜间暗，阴虚脑热早晨昏。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：阳虚则阴盛，当夜间天之阴盛之时，则助其邪，故头痛而视暗。阴虚则阳亢，晨为天之阳气始生之时，引动虚阳上挠，故脑热而目昏。 以上二条，从发病时间来诊断病变的性质。临床上亦不能机械地运用，要结合其他辨证方法综合分析。 诊目痛[9]赤脉，从上下者太阳病，从下上者阳明病，从外走内者少阳病。（《灵枢·论疾诊尺》） 按：足太阳经行走在眼眶上方，其经筋为目上网。足阳明经行走在眼眶下方，其经筋为目下网。足少阳经起于目锐眦，其经筋为目之外维。故可从白睛赤脉的走向，来辨别其为某经受邪。临床上并扩大为黑睛翳障的辅助辨证手段，从翳障分布的部位和发展的趋势来辨认病变所在经络。如黄液上冲（前房积脓），从下而上，诊为阳明积热，从而使用清泄阳明的方药治疗。但运用经络辨证时，同样忌机械，要结合眼部及全身证状综合辨证。 【注释】 [1]蠹（dù　渡）：指病灶如蛀虫损害而红赤。谓红赤显著，针对前句隐红而言。 [2]细小沉陷：指眼部病变的范围和形状。 [3]涩：干涩感。 [4]胞胀如杯：又名胞肿如桃，相当于眼睑严重的急性炎性水肿。 [5]胞虚如球：病症名，相当于眼睑非炎性水肿及某些慢性炎性水肿。 [6]风木：代指肝。 [7]瞻视昏渺：指外眼正常，视力逐步下降的病变，包括多种慢性眼底病变。 [8]神光荡漾：指患者自觉眼前闪光现象。 [9]痛：《脉经》卷五节四中作“病”。 辨风热湿痰 风加头痛，风加鼻塞，风加肿胀，风加涕泪，风加脑巅沉重，风加眉骨酸疼。（《原机启微·风热不制之病》） 按：本条列举目病风胜所伴六大症状。头为三阳之会，手、足三阳经起止于眼或眼之周围，风邪袭目，首客三阳。经络中阳气被遏，发为头痛，脑巅沉重，眉骨痠痛和眼睑肿胀。风邪激泪而出则流泪。风邪客于体表，内合于肺，肺开窍于鼻，则鼻塞流涕。然此六大证状，非风邪所特有，风邪为患，自有特点，如头痛且胀，鼻塞涕清，胞肿而浮等，临床须细辨。 风热邪侵，眉棱骨重而痛。风热邪盛，眼胞睛眶硬肿。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：风热之邪客于眼眶，发为眉棱骨痛，痛而且重，中午痛甚，鼻流黄涕，舌红苔薄黄，当与单纯风邪及血虚所致的眉棱骨痠痛相鉴别。若所客之邪重，风火相煽，气血壅滞，则发为眼眶及眼睑肿胀而硬，常伴发于风轮及眶内疾患。 粟疮[1]湿热椒风热，椒疮[2]红硬粟黄软。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：粟疮、椒疮均生于睑内，其色和质不同，辨证也各异。但此为概论，临床上当须综合辨证，粟疮亦有属风热者，椒疮亦有属湿热者。 实热生疮[3]，心火炽而有瘀滞。迎风赤烂，肝火赤[4]而睥泪湿[5]。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：实热生疮以胞睑红肿、痛痒、起泡为主症，根据《内经》“诸痛痒疮皆属于心”的理论，为心火炽盛，血热瘀滞成疮。迎风赤烂，病变亦在胞睑，为肝火乘脾，脾湿不化，因风邪引发而作，故眼睑赤而湿烂。 故睛突出眶者，火极气盛。筋牵胞动者，血虚风多。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：火性暴烈，火迫气逆，发为目睛突出。血不养筋，经脉痉挛，发为筋牵胞动，动者风之象，故曰血虚风多。然而筋牵胞动有因外风，有因肝风，有因痰阻，有因血瘀，本条列为血虚证，以与前者火热实证相比较。 小便涩乃热结膀胱。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 大便闭乃火居脏腑。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 三焦火盛，口渴疮生。六腑火炎，舌干唇燥。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：眼病乃脏腑功能失调的表现之一，眼病的辨证应当结合全身的辨证。诸条列出眼病火邪为患的相关证候群。 凝脂翳[6]生，肥浮嫩而易长，名为火郁肝胆。花翳白陷[7]，火烁络而中低，号为金来克木。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：凝脂翳系指黑睛溃疡，坏死组织如脂膜复盖。肥者，坏死组织多而厚；浮者，坏死组织高于溃疡之上；嫩者，坏死组织初生而色淡；易长者，溃疡发展迅速。花翳白陷系指黑睛周围溃疡向中部发展，以中央凹陷为主。凝脂翳为肝胆火炽，黑睛热腐溃烂。而花翳白陷由黑睛四周而起，病变邻近白睛，为肺肝同病。 黄膜上冲[8]，云生膜内，盖因火瘀邪实。赤膜下垂[9]，火郁络中，故此血滞睛疼。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：黄液上冲，位于黑睛之内，多伴发于凝脂翳、瞳神缩小等症，为热毒深重，蒸灼膏液，热腐成脓。热与血结，瘀滞内阻，其证抱轮红甚，血色多呈紫暗。赤膜下垂，亦为血热瘀滞，但位于黑睛之外，病位较浅，非比黄液上冲症火邪深重。 赤烂者，土木之正病耳。赤者木中火证，烂者土之湿证。若痰若湿盛者，烂胜赤。若火若燥盛者，赤胜烂。（《证治准绳·迎风赤烂症》） 按：本条从眼睑皮肤红赤与糜烂的程度来辨别热重于湿、湿重于热，从而权衡施治，具有一定的临床实用价值。 聚开之障[10]，时圆缺而时隐见，症因于痰火湿热。聚星之障[11]，或围聚而或连络，病发多见于痰火。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：聚开障和聚星障在形态上各不相同，但有一共同点，即病灶易于变化，易于反复。其因可咎于痰，痰随火动，出没无常。临床上，聚星障初起多属风热、热毒，对于病程长者，可从痰火论治。 火重于痰者，其色红紫，乃痰因火滞而结。（《审视瑶函·睥生痰核症[12]》） 按：痰核为痰湿凝聚，痰湿属阴，病位皮肤颜色常无变化。若痰郁生火，痰火互结，则病位皮肤红紫，甚至红肿化脓，赤乃火之色。 【注释】 [1]粟疮：病症名，相当于沙眼滤泡病变及滤泡性结膜炎。 [2]椒疮：病症名，相当于沙眼乳头病变。 [3]实热生疮：又名风赤疮痍。相当于眼睑湿疹、热性疱疹、带状疱疹等病变。 [4]赤：眼睑皮肤红润。 [5]睥泪湿：眼睑皮肤糜烂，泪水浸湿。 [6]凝脂翳：病症名，相当于化脓性角膜溃疡。 [7]花翳白陷：病症名，相当于从角膜四周发展的化脓性角膜溃疡、地图状角膜溃疡及蚕蚀性角膜溃疡等病。 [8]黄膜上冲：又名黄液上冲。相当于前房积脓。 [9]赤膜下垂：病症名，相当于角膜上方血管翳。 [10]聚开之障：聚开障指黑睛生翳，或圆或缺，或厚或薄，或如云如月，或数点如星，痛则见之，不痛则隐，聚散不一，来去无时，或月数发，或年数发。相当于病毒性角膜炎反复发作者。 [11]聚星之障：聚星障相当于单纯疱疹性角膜炎及其他一些浅层角膜炎，病灶呈星点状分布者。 [12]睥生痰核症：相当于睑板腺囊肿。 辨目病难易 勿以障薄而为喜，勿以翳厚而为忧。与其薄而沉损[1]，不若厚而浮嫩。红者畏紫筋爬住，白者怕光滑如磁[2]。故沉涩[3]光滑者医必难愈，轻浮脆[4]嫩者治必易除。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：本条从肉眼观察黑睛翳障的病位和形态，来预测治疗的难易。一般而言，翳障沉涩光滑者，瘢痕形成，气血已定，为痼疾；浮脆厚嫩者，邪正相争，气血未定，为新病。新病易治，痼疾难疗，这是通常的预后规律。运用现代医学手段，通过对角膜病变形态、病因等方面的分析，来判断预后，更为准确。条中所谓“薄而沉损”，若是角膜深层的炎证，通过适当的治疗，能够消退。另外，条中所谓“轻浮脆嫩者，治必易除”，指刺激证状的消失和炎性病灶的吸收。 目红似火，丝脉忌紫如虬[5]。泪热如汤，浊水怕稠如眵。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：白睛深红，血管扩张迂曲为血热瘀结之重证。泪多热而浊稠，为热毒深重之征。 脑胀痛，此是极凶之症。连眶肿，莫言轻缓之灾。（《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》） 按：目系上属于脑，后出项中。邪气循目系深入，则脑胀痛。邪气深入眶内，或邪气由眼球向周围弥散，则眼眶肿胀。故脑胀痛及连眶肿均示眼病的严重程度。 【注释】 [1]沉损：沉，深。损，伤害。 [2]磁：通“瓷”。 [3]涩：收敛，引申为静止。 [4]脆：指角膜易穿孔。 [5]虬（qiú　求）：虬龙，传说中的一种无角喜盘曲的龙。这里形容球结膜血管高度扩张貌。典型的丝脉如虬可见于颈动脉—海绵窦瘘，亦称为蛇头样血管扩张。