□ 罗淑娟

 肺炎支原体(MP)是一种介于病毒与细菌之间的致病微生物，不属于细菌，也不属于病毒，它十分微小，只有0.2～0.8μm。

 与细菌不同的是，肺炎支原体缺乏坚硬的细胞壁，使其能够改变大小和形状以适应周围条件。也正因为如此，像青霉素、头孢类这些针对细菌细胞壁起作用的抗生素对支原体感染无效。

 肺炎支原体可通过飞沫和直接接触传播，暴露后的潜伏期约为3周。虽然感染支原体后产生的IgG抗体可能持续存在数年，但免疫力不会长期存在，曾经感染过肺炎支原体，也可能再次感染。肺炎支原体感染在家庭和学校(幼儿园、小学)发病有一定聚集性。

 肺炎支原体感染的表现

 肺炎支原体感染很多无明显症状，有症状的可分为常见的呼吸道表现和不太常见的肺外表现(如皮疹、神经系统受累等)。肺炎支原体感染的呼吸道症状没有特异性，最常见的是咳嗽伴有发热，以及其他症状如乏力、呼吸困难、头疼、咽痛等。典型的表现为刺激性剧烈干咳，婴幼儿可能表现为喘息。不过，这些表现都不能明确区分是肺炎支原体感染还是细菌、病毒等其他病原体感染。肺炎支原体肺炎的胸部CT结果表现也很多变，不具有特异性。
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 学龄和学龄前儿童在肺炎支原体感染流行季节，出现频繁干咳，发热症状明显，并伴流涕、咳痰(可能较轻微)；早期医生听诊肺部可能没有啰音，而咳嗽症状较为剧烈，也就是“症状重、体征轻”，就要警惕可能为肺炎支原体感染。

 怀疑肺炎支原体感染应做什么检查

 一般临床建议门诊患儿不需要进行实验室检查，如果结合症状高度怀疑是肺炎支原体感染，可以经验性用药治疗。但是，对住院患儿或者按照经验性治疗无预期改善的患儿，建议进行实验室检查。

 肺炎支原体抗体检查

 目前针对病原，医院最常做的是肺炎支原体抗体检查。

 肺炎支原体IgM抗体在患者感染后1周左右产生，感染3～6周时达到高峰，可持续存在数月，如在病程早期检查，假阴性率较高。而肺炎支原体I gG抗体滴度开始上升及达峰时间比肺炎支原体I gM抗体晚大约2周，可持续存在数年。
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 因此，单份血清肺炎支原体抗体检测阳性结果有参考价值，但并不能确诊，因为有可能是上一次感染后产生的抗体。在病程中双份血清肺炎支原体抗体滴度(间隔4周)上升4倍及以上有诊断价值，但该项检查在临床中可操作性不强。

 肺炎支原体核酸检测

 病程早期通常更推荐进行肺炎支原体核酸检测，也就是检测支原体DNA或者RNA。

 门诊可以取鼻咽拭子(住院患儿还可以取痰标本、支气管肺泡灌洗标本等)，如果取样标准的话，敏感性和特异性通常高于90%。不过，该项检测不能区分活动性肺炎支原体感染与合并其他病原体的混合感染或无症状携带。

 肺炎支原体培养和肺炎支原体抗原检查

 肺炎支原体培养需要专门的培养基，一般耗时2～3周，该项检查主要用于科研，临床中极少应用；肺炎支原体抗原在感染发生7日内检测通常呈阳性，但是整体阳性率不高，目前临床应用也较少。
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 需提醒家长的是，肺炎支原体感染的血常规CRP检查结果不具特异性，白细胞总数、中性粒细胞计数可能正常，也可能轻度升高。

 所以，在实际应用中，因为肺炎支原体感染临床特异性不强，实验室检查有局限性，导致早期确诊不是那么容易。临床医生通常会根据患者年龄、近期当地流行情况、发病季节、症状特点、影像学特征等信息，来判断有无肺炎支原体肺炎的可能。

 肺炎支原体感染如何治疗

 首先，查出肺炎支原体感染不一定需要治疗。因为检查出肺炎支原体抗体阳性，不一定就是本次肺炎支原体感染，也可能是以前感染过；即使肺炎支原体核酸阳性，也不能完全区分无症状感染与活动性肺炎支原体感染。所以如果肺炎支原体检查阳性，还需要结合有无临床症状来决定是否需要治疗。

 此外，如果肺炎支原体感染只是引起上呼吸道感染，通常也可以不用药治疗；如果经医生研判肺炎支原体感染侵犯到下呼吸道，可能引起肺炎，则应及时进行药物干预。
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 目前，治疗儿童肺炎支原体肺炎首选药物为大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等。

 阿奇霉素 因其每日只需口服1次，疗程较短，通常作为首选用药。阿奇霉素用法有两种：3日疗法，每次服用10mg/kg，每天服用1次，连续用药3天；或者5日疗法，第一天服用10mg/kg，后面4天每天1次，每次5mg/kg，共服用5天。

 克拉霉素 用法为每日用药15mg/kg，分2次口服给药(最大日剂量1g)，7～10天为1疗程。

 红霉素 用法为每日用药40～50mg/kg，分3次或4次口服给药(最大日剂量2g)，7～10天为1疗程；或每日用药20mg/kg，分4次静脉给药(最大日剂量2g)，7～10天为1疗程。

 大环内酯类抗生素治疗无效怎么办
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 如果确诊肺炎支原体肺炎，使用大环内酯类抗生素治疗72小时，仍持续发热，临床症状及肺部影像学无改善或进一步加重，应考虑为大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎。引起该类情况的原因与肺炎支原体耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等相关，其中最常见的原因是肺炎支原体耐药。

 这种情况下建议使用四环素类抗生素(如多西环素)或喹诺酮类抗生素(如左氧氟沙星)。

 多西环素 用法为每日2～4mg/kg，单次或分2次口服或静脉给药(最大日剂量200mg)，10天为1疗程。四环素类药物在8岁以下属于超说明书用药，应取得家长知情同意，签署超说明书用药知情同意书。目前研究认为，与其他四环素类抗生素相比，多西环素较少引起幼儿牙齿永久性变色。服用多西环素时建议与食物或牛奶一起服用，并注意多饮水，以降低药物对食管和胃部的刺激。

 左氧氟沙星 用法根据患儿年龄不同有所区别。6月龄～5岁患儿：一次用药8～10mg/kg，每12小时1次(最大日剂量750mg)，7～10天为1疗程；5岁及以上患儿：一次用药10mg/ kg，1日1次(最大日剂量750mg)，7～10天为1疗程。按照说明书，喹诺酮类药物18岁以下儿童也应禁用，在考虑对大环内酯类药物耐药，特别是可能同时合并细菌感染时，权衡利弊，需取得家长知情同意，签署超说明书用药知情同意书后方可使用。
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 此外，其他治疗如糖皮质激素，主要用于重症和危重症患儿；患有黏液栓堵塞和塑型性支气管炎的重症患儿应尽早进行支气管镜介入治疗，轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。

 支原体肺炎什么情况下需要住院

 轻症的支原体肺炎一般可以选择口服药物治疗，但患者如果出现下列情况之一，建议住院。

 ●低氧血症，呼吸空气时血氧饱和度低于92%。

 ●脱水或不能通过口服保持补液。

 ●中度至重度呼吸窘迫：排除发热、哭闹等因素影响，小于12月龄婴儿的呼吸频率超过每分钟70次，更大年龄儿童的呼吸频率超过每分钟50次。

 ●呼吸困难：鼻翼扇动，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙皮肤吸气性凹陷。
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 ●间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。

 ●伴有基础疾病(如先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、免疫缺陷、重度营养不良等)。

 ●有肺炎并发症(如大量胸腔积液、脓胸、肺不张)或短期内病变进展者。

 ●门诊治疗失败：48～72小时病情加重或对治疗没有反应(如患儿情况较好，可考虑换药治疗，但需要告知住院治疗的可能性)。

 ●2月龄以下的患儿，或者任何年龄的儿童，如果家人不能提供适当的照料和确保依从治疗方案，也需要住院。

 如何预防肺炎支原体感染

 截至目前，还没有预防肺炎支原体感染的疫苗。日常预防肺炎支原体感染建议做到以下几点：

 ●尽量避免去人群聚集的场所，如果必须前往，一定注意戴好口罩；

 ●注意手卫生，饭前、便后、去公共场所玩耍后都要用流动水洗手；

 ●合理膳食，保持充足的睡眠，如果家人出现发热、咳嗽等症状，要戴好口罩，确保室内环境通风，不要带病照顾儿童。

 (作者单位：卓正医疗), http://www.100md.com
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/8888-1239/q31102/2964.htm