□ 王树平

 曾有全科医生咨询：一位消化性溃疡患者常规服用泮托拉唑20毫克，每日2次。当患者感觉不舒服时，有医生建议患者加服1次奥美拉唑(20毫克)。这两种药都是质子泵抑制剂，两者一起使用是否属于重复用药？如果为了增加疗效，两者可以交替使用吗？如果先给予泮托拉唑治疗，但疗效一般，患者症状有反复，此时应该如何选择药物治疗？

 针对上述问题，笔者从以下两个方面进行探讨：一是质子泵抑制剂如何使用；二是质子泵抑制剂效果不好时，如何用药。

 认识质子泵抑制剂

 质子泵抑制剂在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病外，还可作为预防用药使用，如预防应激性溃疡、预防非甾体抗炎药相关性溃疡、预防抗血小板药物消化道损伤等。
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 目前临床上常用的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等。上述药物的药物代谢动力学、药效学、适应证和不良反应相似，但在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面有所差异。

 抑酸强度 已有研究证实，艾司奥美拉唑抑酸强度明显高于其他质子泵抑制剂，其次为雷贝拉唑，随后为泮托拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑，后三种质子泵抑制剂的抑酸强度相似。

 起效时间 因为雷贝拉唑与酶的结合位点最多，所以该药为起效最快的质子泵抑制剂，可在5分钟内达到最大抑酸效果。兰索拉唑的起效时间次之，奥美拉唑与泮托拉唑的起效时间再次之。

 抑酸持续时间 衡量抑酸持续时间的有效方法是监测服药后24小时内胃液pH值大于4的时间百分比。研究显示，使用艾司奥美拉唑40毫克抑酸持续时间长于使用奥美拉唑40毫克、兰索拉唑30毫克，或雷贝拉唑20毫克。
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 另外，不同质子泵抑制剂对于不同疾病的治疗效果也存在差异。如用于治疗胃食管反流病、非甾体抗炎药引起的消化性溃疡时，艾司奥美拉唑的效果均优于其他质子泵抑制剂；用于根除幽门螺杆菌时，艾司奥美拉唑的效果优于奥美拉唑。在临床应用中，医师应根据患者的具体情况个体化应用上述药物。

 需特别提醒的是，大部分质子泵抑制剂主要是经细胞色素P450酶CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢。上述药物中受CYP2C19影响最大的为奥美拉唑，其次为艾司奥美拉唑、兰索拉唑。雷贝拉唑的药物代谢被称为“非酶”代谢，但此处“非酶”不是不需要酶，而是非细胞色素P450酶。雷贝拉唑主要是经烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢，其次是经CYP3A4、CYP2C19代谢。

 由此可见，当使用一种质子泵抑制剂疗效不佳时，再联用另一种质子泵抑制剂治疗，属于重复用药，临床上应尽量避免。

 治疗效果不佳时应考虑的问题
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 药物选择是否对症 严格掌握用药适应证是保证应用质子泵抑制剂治疗有效的关键所在。一般来讲，质子泵抑制剂有3个强适应证，分别为消化性溃疡、上消化道出血和卓-艾综合征。很多胃镜下提示的胃炎、溃疡，并不能单纯依靠抑制胃酸就能达到治疗效果。例如，部分患者的症状是由于体内环境紊乱，出现消化不良或其他胃肠动力不足症状，或者可能是由于胆囊摘除出现胃黏膜胆汁覆盖导致，这些情况需要应用胃黏膜保护剂、胃动力促进剂等进行治疗；幽门螺杆菌阳性，并伴有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状的慢性胃炎患者，应在医师指导下使用三联或四联用药根除幽门螺杆菌，不能简单地靠使用质子泵抑制剂改善症状。

 使用方法是否正确 首先，由于摄入食物会减少人体对质子泵抑制剂的吸收，因此质子泵抑制剂的最佳服药时间是餐前，如奥美拉唑应在餐前1小时服用。其次，胃酸可影响质子泵抑制剂药效，因此质子泵抑制剂口服制剂均为肠溶片，患者切勿嚼碎或压碎后服用。最后，因质子泵抑制剂仅对胃壁细胞上已活化的质子泵有抑制作用，且质子泵的活化、更新又多发生在夜间，因此使用质子泵抑制剂在夜间抑酸作用会低于白天，出现所谓的“夜间酸突破现象”。所以，有研究认为，睡前加服H2受体拮抗剂对某些患者更为有效，而不是加用不同的质子泵抑制剂。
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 用药剂量是否合适 对于食管反流病，使用单剂量质子泵抑制剂治疗无效时，可在医师指导下改用双倍剂量。在使用双倍剂量质子泵抑制剂时，应每日在早餐前和晚餐前分别服用，这样的给药方式控制胃液pH值，比单次服用双倍剂量质子泵抑制剂效果更好。此外，使用质子泵抑制剂一般需持续8周，如用药时间过短，也可能导致治疗效果不佳。

 针对咨询中的问题，患者常规用药为泮托拉唑20毫克，每日2次，但泮托拉唑肠溶片说明书建议用量为1次40毫克，因此，推断患者用药效果不佳可能是用药剂量不足导致。

 是否存在不良反应 患者用药后，如出现头痛、头晕、恶心、腹泻、腹痛、疲劳、皮疹、瘙痒、便秘、焦虑、抑郁等不适症状，应及时联系医师，确认是否出现药物不良反应。尤其是长期应用质子泵抑制剂时，患者应密切关注症状变化，如遇久治不愈或突发严重不良反应等，应及时就医，排查是否存在药物相互作用或药物基因组学差异影响，必要时还应在医师指导下进行进一步身体检查(如肿瘤筛查等)。

 (作者单位：湖北省黄冈市中心医院), 百拇医药
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/8888-1239/q30516/3958.htm