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  替牙列期上中切牙之间常出现生理性或病理性间隙，生理性间隙可随着侧切牙的萌出而自然关闭，病理性的间隙通常要进行阻断性矫治。矫治的方法有多种，但是将橡皮圈直接套入两牙关闭间隙的方法是绝对禁止的。套入的橡皮圈会顺着牙根向根方滑动，造成不可逆的牙槽骨吸收，中切牙伸长、松动，甚至脱落。这种情况已被定性为医源性事故[1]。虽然这种医源性事故的发生率在逐渐降低，但其危害非常大，如果中切牙脱落会给患者造成终生的痛苦，没有脱落而保留下来的也常伴有不同程度的松动、移位及牙龈退缩，严重影响美观。对于后一类患者如果同时伴有牙列的拥挤，在进行正畸设计时，会增加正畸治疗的难度。本文结合以下病例，对医源性上中切牙损伤合并拥挤矫治中的问题及矫治体会进行讨论。

 1病例资料

 某女，13岁，因牙不齐求治。患者7岁时，上门牙萌出，两牙间出现“八”字形间隙。当地卫生院将橡皮圈直接套在牙冠上关闭间隙，致使橡皮圈顺牙根滑入龈下，造成牙龈红肿，牙齿极度松动，遂转入笔者所在医院，局麻下取出2根橡皮圈。要求患者1周后复查，决定后续治疗，之后未来复诊。1个月前因前牙拥挤不齐到当地一家医院就诊，该院医师考虑其前牙的创伤史及检查状况，不能确定上中切牙是否能够保留，建议先在两个中切牙上粘结托槽，加力观察，1个月后又建议拔除两个上中切牙，患者家长犹豫不决，遂又来到笔者所在医院就诊。临床检查：①患者颜面基本对称，软组织侧貌基本正常；②口内检查：恒牙牙合，双侧磨牙中性关系；前牙覆牙合Ⅱ°，覆盖3mm。上牙列拥挤度8mm，下牙列拥挤度5mm；11和21前突拥挤，21扭转，11和21牙龈退缩，尤以远中最为严重，龈缘退至釉牙骨质界下约2mm，12与42、43反牙合。上中切牙及上颌第一磨牙已分别粘贴了托槽及带环，唇弓为0.016"的不锈钢圆丝。去除上颌弓丝后，11和21松动度Ⅱ°；③双侧关节区无明显压痛，张闭口正常，张口型、张口度正常。X线检查：全口曲面断层片显示：11和21冠根比例约为1:1.5，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离在3～4mm。诊断：安氏Ⅰ类，毛氏Ⅰ1+Ⅳ1。

 2病例分析

 该病例矫治设计的难点是对上中切牙的处理，从患者的就诊经历中也可以看出这一点。替牙列期经过了这种医源性损伤而保留下来的上中切牙，牙周组织受到很大的破坏，恒牙列期进行正畸矫治时能否保留，预后怎样，是医患双方最为关切的问题。上中切牙对美观、发音、功能的影响非常大，所以矫治设计的关键就是上中切牙的拔除与保留。

 在该病例中，如果拔除两个上中切牙，使侧切牙近中移动取代中切牙，尖牙再前移代替侧切牙，可以达到前牙牙体健康，解除拥挤的目的。但从美学角度看，却相差较多。需要再用调磨或修复的方法对侧切牙和尖牙进行牙冠改形，但年轻恒牙的结构特点并不适合过多的调磨及过早的冠修复治疗。对患者而言，耗费时间长，费用高，且增加了患者的心理压力。再者，前牙排列顺序改变后，也会影响后牙咬合关系。所以中切牙的拔除一定要慎重，不到万不得已不要轻易拔除。

 病例中的上中切牙去除粘结的加力装置后，虽有Ⅱ度松动，但根据X线片及1个月后的临床检查情况，权衡拔除与保留的利弊，还是选择了保留。保留后需注意的问题主要包括：牙龈形态的改建，牙龈外形能否与邻牙协调美观。这是患者非常关心的问题，虽然牙列排齐后，牙龈形态会有改善，但改建能力的大小受许多因素影响，也存在较多的不确定性。其次是牙槽骨吸收后，牙体受力后的反应。牙槽骨吸收导致牙体阻力中心的位置发生改变[2]，虽然可以通过控制加力方向及大小尽量减少牙根吸收，但潜在的风险仍然存在。这些问题矫治前都要向患者解释清楚。

 3治疗

 3.1矫治方案：上颌拔除14、24，下颌拔除44、34。利用拔牙间隙，解除拥挤，改善前突。

 3.2治疗过程：①使用MBT直丝弓矫治器(McLaughlin,Bennett,Trevisi.MBT)及上颌Nance弓。上颌13-16和23-26粘托槽，分别结扎0.016"不锈钢圆丝片段弓，下颌45-35粘托槽，唇弓为0.014"镍钛圆丝，上下尖牙向远中结扎，排齐牙列。②上颌尖牙远中移动至上颌侧切牙间隙足够后，粘21和22托槽，去除片段弓，换0.016"镍钛圆丝排齐侧切牙，下颌换0.016"不锈钢圆丝继续排齐。③上颌侧切牙排齐到位后，粘11和21托槽，排齐上牙列。④上下牙列基本排齐后，换0.018×0.025"镍钛方丝进一步整平排齐。⑤上下颌换0.018×0.025"不锈钢方丝关闭剩余间隙，并进行Ⅱ类颌间牵引。⑥0.016"不锈钢圆丝弯制理想弓，进行精细调整。⑦拆除矫治器，戴保持器保持，嘱每2个月复查1次。

 3.3矫治结果：经过2年的矫治，双侧磨牙保持了中性关系，上下牙列排列整齐，拔牙间隙全部关闭，前牙建立了正常的覆牙合、覆盖关系。最理想的改变是上中切牙龈缘的改建明显，牙龈的连续性好(如图1～6)；上切牙的松动度亦明显减轻至正常范围。治疗后的口腔全景片及牙片显示牙根形态良好，根尖无明显吸收(如图7～10)。

 3矫治体会

 3.1医源性因素造成的上中切牙伸长，牙槽骨吸收，影响了上中切牙的牙周健康，也给正畸治疗带来困难。基于上中切牙对面部美观及口腔功能的重要作用[3]，制订矫治计划时，要权衡保留与拔除的利弊，能够保留的上中切牙要尽量保留。

 3.2青少年患者正处于快速生长期，机体特点有利于牙周组织的改建。在消除牙合创伤，充分调动牙周组织的修复能力后，能取得较好的改建效果[4]。在本文举例患者的矫治过程中，就充分展现了这一点。牙排列整齐后，牙龈外形恢复良好，临床探诊有附着获得，牙槽骨也有一定程度的新生，美观和功能均得到改善。这也从另一个方面提示我们，在制定矫治设计时，不要忽视青少年机体具有的很强的修复和改建能力。

 3.3矫治过程中要使用轻力，分段移动牙齿。可以通过加强后牙支抗，使用片段弓先移动尖牙，待其它牙齿排齐后，最后将上中切牙纳入矫治系统，最大限度地减少上中切牙受力。同时要避免和消除矫治过程中的牙合创伤。

 3.4矫治的过程中要做好牙周组织的维护，去除不良因素的刺激，保持口腔清洁，以利于牙周新附着的形成。

 3.5该类病例因牙周组织受损，会不同程度地影响修复能力，所以矫治完成后，要长期甚至永久性保持。

 [参考文献]

 [1]傅民魁.口腔正畸学[M]，4版.北京：人民卫生出版社，2006：184- 185.

 [2]Kwangchul Choy,Eung-Kwon Pae ......