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  [摘要]目的：探讨面颈部哺乳类动物咬伤的治疗经验。方法：哈密地区中心医院五官科2006年1月～2011年12月急诊收集100例哺乳类动物咬伤头颈部的病例，采用Ⅰ期清创、美容缝合、预防感染、免疫接种治疗。结果：87例患者创口Ⅰ期愈合，10例行Ⅱ期整复手术，3例术后出现感染延期愈合。结论：动物咬伤应尽可能行Ⅰ期清创、美容缝合，对于遗留有缺损和畸形的患者需行Ⅱ期整复术。

 [关键词]面颈部哺乳类动物咬伤；Ⅰ期美容缝合；预防感染；免疫治疗

 [中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)03-0-0

 动物咬伤在既往面颈部中并不多见，但随着居民饲养宠物日益增多，近年来动物咬伤的病例呈上升趋势。以气温高的月份多见，时间多在13：00～21：00，其可致面部畸形并影响面部的功能，给患者造成心理障碍。面颈部对于美观的要求较高，有其治疗的特点，现就治疗体会报道如下。

 1 资料和方法

 1.1 临床资料：本组100例(男80例，女20例)，年龄2～70岁；面颈部被咬伤绝大多数发生于15岁以下的儿童[1-2]。犬咬伤50例(小宠物狗咬伤40例，狼狗咬伤10例)，马咬伤16例，人咬伤4例，猫咬伤20例，鼠咬伤10例。咬伤部位主要为面颊部、上唇、下唇、眼睑、耳朵、鼻部、舌体、颈部(见表1)。就诊时间为创伤后30min～9h，平均就诊时间5h。本组病例咬伤后无组织缺损90例，组织缺损10例。其中1例狗咬伤和1例猫咬伤眼睑的患者伴有眼球破裂。90例经急诊清创缝合及局部组织瓣转移修复术。有10例患者因不能排除是否感染狂犬病毒行Ⅱ期整复手术，术后感染3例。100例患者均在初期注射狂犬疫苗及破伤风抗毒素并预防感染。术后每1、3、6、12个月后复诊，1年后每6个月复诊或电话复诊。

 1.2临床表现：动物咬伤主要表现为面颈部不规则撕裂伤，贯通伤及耳鼻等软组织缺损，其伤口内往往带有泥沙、食物碎屑等大量的污染物。其中大动物咬伤可伴有颌面部或牙槽突的骨折。有些咬伤眼睑的患者可伴有结膜或巩膜的裂伤甚至出现眼球破裂，眼内容物突出。另外面部血运丰富，有些患者可发生失血性休克。咬伤面颊部的可伴有腮腺腺体的暴露及损伤神经出现面瘫及面部麻木的症状。

 1.3治疗方法

 1.3.1整体：①排除有无危及生命的全身病损及颌面部的骨折；②排除有无失血性休克的发生并及时治疗；③仔细询问病史及动物健康状况，确信动物无狂犬病史的病例可接受急诊整形治疗如不能确信动物健康状况，应按传统方法只清创不缝合[3]。

 1.3.2局部：①创面麻醉：行远离创面阻滞麻醉或者创面表面麻醉[4]；②冲洗创面：用20%肥皂水及0.9%氯化钠注射液交替反复冲洗创面30min以上去除泥土及其他杂物，最好不用过氧化氢溶液冲洗；③检查创面有无未冲洗的残留死腔，注意不要挤压术区[5]，用0.5%碘伏棉球消毒术区，用狂犬病毒免疫血清浸润术区至少2h，常规破伤风抗毒素治疗；④缝合术区：在彻底冲洗术区后，应用整形美容外科技术缝合；⑤抗生素的选择应该根据伤口内细菌的种类而定，无需对所有的伤口进行常规细菌培养，因动物口腔内含有大量的细菌，其中也包括厌氧菌，故给予联合用药为妥[6]；⑥继续接种狂犬疫苗。

 2 结果

 30例创面较浅的患者应用美容外科技术直接缝合，45例创面较深的患者分层拉对位缝合。7日拆线后瘢痕未突出或者凹陷于皮肤表面，颜色较淡略发红，表面无血管纹，质地稍硬，5例有组织缺损行邻近组织瓣修复术(如图1～2)。10例患者Ⅱ期行游离皮瓣转移修复术，半年瘢痕高峰期观察未见明显瘢痕形成，颜色与周围组织基本一致。3年内面型恢复良好，肉眼观术区瘢痕基本消退，质地与周围组织无明显差别。8例行腮腺浅叶切除术，2例行眼球摘除术，未出现涎漏级对侧眼球感染症状。随诊5年未发现狂犬病及破伤风发作。住院时间5～15天，平均7天。术后局部感染3例。

 3 讨论

 3.1动物咬伤的处理

 3.1.1首先观察有无颅脑损伤、肋骨的骨折及腹部脏器的损伤，尤其要注意被马、驴等大型动物的咬伤，这些患者有可能还会被踢伤头部、胸部及腹部，就诊时情绪还不稳定不能准确的描述受伤过程，尤其是小孩更应引起重视。患儿受伤后疼痛、恐惧、哭闹，致使家属情绪急躁，往往扰乱正常的接诊程序，应采取冷静负责的态度劝慰家属，鼓励患儿合作。并仔细检查有无颅脑损伤、肋骨骨折及腹部脏器的损伤。大型动物咬伤多见于农村，就诊时间较长，创伤面较大，且颌面部血运丰富，受伤后出血较多，应该及时建立静脉通道并止血，避免失血性休克的发生。

 3.1.2哺乳动物咬伤后危害最大的是感染狂犬病毒，一旦发病病死率接近100%，为人畜共患的中枢神经系统急性传染病，应引起高度重视[1-2，6]。所以在处理被动物咬伤的患者时应该尽快注射狂犬疫苗，并在手术前伤口周围局部浸润注射狂犬病人球蛋白20IU/kg[7]及破伤风抗毒素以防止病菌通过血液转移到其他部位。询问家属及患者致伤动物是否存在颈硬、头低、耳垂、尾巴向下拖地、直向前走不能转身后顾等症状以确定动物是否感染狂犬病毒。

 3.2局部处理

 3.2.1动物咬伤，往往伤口污染明显，严格清理伤口的污染是预防感染、保证伤口良好愈合、减小术后形成瘢痕的关键。3%双氧水遇到血液后虽然可以产生大量的气泡，将深部的污物带出，但亦容易形成皮下气肿，且对正常组织有腐蚀作用。而动物咬伤又是新鲜伤口，对伤口的愈合不利，术后影响面部的美观，故在面部咬伤中不宜常规使用 ......