【摘要】目的：探讨血液透析室出现的不良事件相关内容，并制定防范对策。方法：将2006年10月至2011年10月血液透析室发生的不良事件做回归性分析，责任心不强、查对制度落实不到位、技术操作不熟练、不熟悉机器操作流程、病情观察不仔细、无菌观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠进行分析。结果：血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、查对制度落实不到位、自我保护及风险意识淡漠、病情观察不仔细、技术操作不熟练、无菌观念欠缺、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。结论：加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质，实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度，能有效控制血透室不良事件发生，提高护理工作质量，避免护患纠纷的发生。

 【关键词】血液透析室；护理不良事件；原因分析及防范对策

 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]。血液透析室是一个特殊的高风险科室，随着透析模式的改革发展，透析治疗的范围逐渐加大，透析患者数量不断增加，各项血液透析室标准规程的出台。近年各省透析室发生的重大不良护理事件的报道，透析患者维权意识更加增强，透析室护理人员工作压力也不断增大。所以合理而有效控制血液透析室护理不良事件，才能提高血液透析室的护理质量，保障患者安全。下面对我科五年中出现的60例护理不良事件进行原因分析，并提出相关防范对策，现报道如下：

 1.资料与方法

 1.1 一般资料：收集我科2006年10月至2011年10月发生的不良事件60例次 ......
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