原卫生部部长陈竺曾提出，“按项目付费”的医保支付方式与运行多年的“以药补医”机制，是中国卫生系统的两个毒瘤，而当前重点是要改革医保支付制度。那么，改革的思路是什么？是激发医务人员的积极性？

 试想一下，医务人员的激情一旦被激发出来，其结果必定是，医疗机构提供服务的能力越来越强，社保部门将为更多医疗费用买单，医院超支将不堪设想。当然，积极性若调动不起来，医务人员消极怠工，群众的医疗服务没人提供。

 新医改以来，医疗机构快速发展。有些医院已经建起了东区、西区和南区，那么将来是否还会有北区？我们需不需要办这么多大型医院？全国是不是把所有的社区医院都挤掉了，只办几家大型医院就可以呢？这恰恰是值得深思的地方。

 随着生活水平的提高，群众的就医需求提高了，人类的疾病谱也发生了改变；但不可回避的另一方面是，医疗服务引导激发了患者需求。

 如今，中国的医院越建越大，引进的设备越来越高精尖。一个突出的问题是，服务提供的高精尖水平和群众承受能力之间的矛盾依旧明显。支付制度的改革，仅仅跟随医院发展的步伐是远远不能解决问题的。

 在这种形势下，广东省东莞市社保部门变事后管理为事前管理，并对医疗服务体系进行适当的干预。首先是制定新的支付制度改革目标，即提高资源合理配置、有效利用，从宏观上引导患者的合理流动，分层次、按功能、最大限度地发挥各级医疗卫生资源的作用，真正做到因病施治、因病分配资源。

 其次，促进健康发展，实现人民群众的健康需求与医疗支付水平，以及医疗服务提供能力相匹配。支付制度达到最后的平衡，必须要落实到最终的结果上，也就是在群众的经济水平和他们的需求之间找到一个平衡点。那么，如何平衡？可以先用后平衡，可以边用边平衡，也可以先平衡后用。而总额预付带有先平衡后用的特质。

 医院缘何超支？就是因为医院的服务能力超过了社保预算要求的服务能力。社保预付资金，相当于促使医院依据社保预算来服务群众。医疗机构的建设与发展，必须与社保预算的水平同步发展。因此，医疗机构盲目扩大规模或技术水平，都应受到相应的限制。

 所以，在东莞，所有的医疗急救床位增长必须报告社保部门，由社保批准核定为社保患者床位。因为医院每增加1000张床位，社保费用就要翻一番。在支付能力有限的前提下，只能通过制定制度和分配规则来控制医疗资源的无限扩大，在真正意义上改变医疗机构的医疗卫生资源配置，逐渐扭正目前医疗卫生资源配置倒挂的局面，从而将医疗卫生资源配置的重心下放基层。

 事实上，东莞社保部门不仅在管理医院的床位，还在管理医院引进的医疗设备。目前我们正计划管理医院的医生收入。未来可能将医疗服务成本支出和医生报酬打包支付给医院，这样就避免了原来存在的价格争议。

 当然，我们还存在一个政府的导向性问题，即群众的需求高于一切，但是不可能让每位群众都享受顶级的医疗服务。所以一定要有合理的分配制度配套跟进。, 百拇医药(李则)
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