医保推动改变

 就现状而言，医院的收入主要来自于医保患者，其中一半左右来自医保基金。所以医联体的产生，医保基金的导向作用非常大。

 回过头来说，镇江为什么会主动去做医联体？这跟镇江的医保改革历史密切相关。

 1995年，镇江医疗保险制度改革，医保扩面后发现医疗费用很难控制。医保有三个目标：建立一个广覆盖社会化的医保制度；减轻群众负担；医疗费用增长得到控制。然而，医保有拉动医疗消费作用，费用不仅没有得到控制，还上涨了。所以我们做了医保付费制度改革，改革后管住医院了，但是医患矛盾出来了。在现有的医保付费制度下，医院可以控制成本，但是有限度的。

 比如药占比，降到35%以后就降不下去了，再降会影响医疗质量。这个时候该怎么办？我们就把患者向社区转移，强基层。通过此举，问题虽然得到了一定程度改善，但本质问题还存在，医疗服务模式还是以医疗为主，预防没有得到重视。
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 因此，这一轮改革，我们赶紧做两件事情：一是建立纵向的医疗集团，强基层；二是让基层的服务模式发生改变，向公共卫生健康管理推进。

 医联体控制成本的效果很明显，康复患者的下移、慢病患者的下移，都是控制成本的有效手段。防病为主，是控制成本的本质手段。

 所谓现代医疗服务制度，包含两个组成部分：一个部分是医疗服务体系，另一个部分是医疗保险体系。在古代，患者找医生看病，医生提供服务，患者把钱直接给医生。但自从有了第三方付费、现代医疗保险制度形成后，便形成了这两者不可分割的关系。

 多角度分析，从医疗体系来看，医保是医疗的主要筹资者；从医保体系来看，医疗卫生服务体系是实现医疗保险最终功能的载体；从医院来看，医保是医院收入的主要来源。筹资机制、服务机制和付费机制三个机制形成了整个体系的核心内容。

 “十二五”规划期间，镇江将做好三件事情：一，重构医疗服务体系；二，提高医疗保障水平；三，完善补偿机制。
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 服务体系有问题，就重构，让其更贴近社会的需求，满足健康保健的需求。

 医保建立筹资机制，筹钱后不能只关注基金平衡，应对健康产出多的服务进行补偿。保障制度要研究产出，而不是研究平衡。当费用管理到位，保障水平偏高，筹资水平偏低时，基金超支是合理的，保障部门不能把基金超支看得过重。合理超支是允许的，永远超支不行。因而要研究筹资水平和保障水平问的关系。

 医保不只是拥有一个支付功能，它可以推动医疗服务体系的变革，优化卫生资源的配置，改变医院医生的行为，提高医院内部的绩效，推动医院控制成本，推动患者改变就医习惯，推动医疗服务模式的转变，从重医疗轻预防这种模式改变为推动健康管理的模式。

 医保部门不是账房先生，中国式管理型医疗的定义就是医保部门用付费制度去改变供方的行为，使其删除不必要的医疗行为，控制成本，实现医保管好费用，医院获得应有的补偿，患者获得较好的医疗服务。
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 因此，医保在医联体中的作用，就是推动服务体系改变。

 医联体打包付费

 要构成医联体，配置的推动力来自哪里？大部分来自医保资金。

 医保在宏观上两个层面发挥作用。一是医保报销政策对患者形成动力机制，比如在不同等级医疗机构中的报销比例的差异、定价的差异、目录的差异等。医联体资源配置中首当其冲的，就是患者资源的配置，让患者形成动力极为重要。

 二是医保制度可以在医院的补偿机制中发生一些变化。2006年我们在社区对诊疗费、挂号费等实行免费，患者报销比例提高到90%，患者推动力明显，但社区就可能乱开药、重复检查。这时就提出了慢病按人头付费，既要服务好患者，不让患者流失，又不能过度医疗，形成一个自我约束的机制。

 医保具体如何形成推力？创新模式，给医联体进行打包支付，按人头付费。打包支付的前提是一定要进行精细化管理，不能简单地进行总控，否则难以将医保基金用于正确的导向。
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 对医联体进行打包付费，必须在内部进行分化，将慢病和急性病分开管理，手术病种用单病种付费，内科病种按人头付费，门诊患者以人头付费为主等等，必须是总额预算下的某种付费方式，所谓的总额预算下的点数法付费。因为单纯的总额预算管理可以实现控费的目标，但是可能造成服务的提供，难以实现更多健康产出的目标。

 镇江有条件实现按医联体人头付费的方式，但镇江为什么到现在还没下决心做呢？条件还不成熟，我们还处于推进精细化管理的阶段。今后医疗集团可能将医疗总费用的预算统一起来，但统一起来的前提是，把医疗集团内的医院与社区、治疗与康复、门诊与住院、慢病与非慢病已经分类管理，在医保的结算指标体系里面，已经可以看到整个集团管了多少慢病患者、门诊患者、DRGs病种付费的患者、肾透析患者、精神病按床位付费的患者，仍可以清楚地分类管理，分别按不同的点数付费。

 现在很多人提出，镇江的医联体要进一步发挥作用，需要医保对医联体总额预付。这话是对的，但今天不能够实现，今天实现产生的问题比解决的问题还多。因为医院内部目标指向是利润最大化，社会目标指向是健康产出最大化，医保的目标指向是基金不超支。

 如果现在医保打包支付给医联体，健康产出会有问题。对人民的健康负责这句话会落到空处，因为没有机制控制、没有标准衡量。未来对医联体内部资金的使用，要研究做了多少公共卫生服务、管理了多少慢病患者、高血压糖尿病控制率如何等问题。这些将成为未来支付体系里必须要衡量的指标。

 未来，医联体随着紧密程度越来越高，可以成为医保付费的决算主体，但医保绝不能为省事就按人头付给医联体。, 百拇医药(林枫)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2013/08/23.htm