曾经，浙江省台州医院病理科周边的地面就像打过蜡的地板一样光滑，患者、家属和医护人员经过时常常差点跌倒。医院并没有忽略这个小问题，而且建立了专门的项目负责小组，分析原因后发现，是病理科经常用石蜡导致的，为此医院在易滑倒的位置放置了警示牌，对地面采取了有效的防滑措施，并加强了工作人员使用石蜡的规范操作等。

 能鼓励所有人发现细微问题，并防患于未然，总是将患者安全置于首位，这一切要归功于不良事件报告系统(Adverse Events Reporting System，下称AERS系统)。

 警讯系统升级

 世界卫生组织(WHO)资料显示，3.7%～16.6%的住院患者曾经发生医疗不良事件，其中35.0%～50.0%的不良事件被认为可通过系统的介入避免。

 为提高医务人员风险意识，加强安全医疗管理，及时妥善处理安全隐患事件，自2005年起，医院开始在全院范围内实施警讯事件报告制度。经过4年警讯事件管理，医院在收集不良事件的工作中积累了一定的经验，但也暴露出原有报告制度的局限性，主要表现为信息收集不及时、不全面、不真实，数据分析滞后。另外，医务人员担心受到惩罚，甚至出现错误行为隐瞒不报或避重就轻的现象，不利于问题的发现和暴露，更不利于改进提高，以至影响医疗安全，成为质量安全改进的瓶颈。

 有鉴于此，医院根据医院质量发展战略，在原有警讯事件报告的基础上，根据卫生部医政司委托中国医师协会建立的“医疗安全(不良)事件报告系统”，对原有警讯报告系统进一步优化完善，于2009年9月建立了AERS系统。

 与原有系统相比，该系统遵循自愿报告原则，保证隐患报告或免责报告内容的可靠性，旨在最大限度地收集来自患者、家属、医生、护士、行政、后勤等各方的有关报告，及时发现医疗运行中的安全隐患和薄弱环节，并以此分析医疗质量安全运行的整体趋势和动态，为医疗质量改进、医疗安全管理提供决策性支持。

 AERS系统注重保密性、坚持非处罚性，即对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，系统对其受理的自愿报告内容进行调查，调查结果并不作为医疗安全处罚的依据；此外，AERS系统还具有公开性特征，在医院内实行安全信息公开和共享，通过院内质量网络传播安全信息，公布事件分析，改进结果，建立良好的安全文化氛围，提高集团整体的医疗安全水平，确保医疗服务系统安全高效运行。

 AERS处理程序

 医院将警讯事件改为不良事件，将其分为强制报告、自愿报告、免责报告三类。明确这三类报告的定义及报告范围，并将报告内容根据患者安全相关内容进行分类。如分为政府/医院指令事件、用药、手术、麻醉、检查、设备等13大类事件，对每一大类事件再进行扩展词分类，如用药问题包括少用药、违规调剂等17种类型。以此便于后续进行分析汇总。

 2010年，医院成立了AERS项目组。项目组长在全院范围内进行招募，根据以往事件报告涉及范围，确定项目组成员。项目组根据医院年度质量工作目标，负责制定AERS工作方向，指导和监控AERS功能运转情况，并负责将信息汇总分析，提供改进建议。项目组下设五个执行小组，包括医疗一组、医疗二组、护理组、行政组、后勤组，负责报告信息的接收、处理、分析、反馈等工作。

 系统接收到固定格式报告后，由项目组指定负责人查看报告，根据事件涉及范围进行分组。执行小组根据事件计算风险优先度(RPN)，计算公式为：RPN=严重性(S)×出现(O)×发现(D)。再根据RPN分值，将事件划分为不同风险级别：低风险，RPN分值300分，或严重性(S)评分为7～10分的不良事件，即可能导致死亡或损伤、医疗纠纷或投诉的灾难性事件。针对不同风险级别，执行小组采取不同干预措施(见表1)。

 执行组在调查处理过程中，需要对有缺陷的事件提出改进建议，相关科室运用追踪方法学进行个案追踪，了解各环节间的质量问题，针对缺陷环节进行改进，并将改进资料提交给质量管理部门分享。

 在对不良事件报告内容进行分析归类后可发现，当患者病情危重或病情变化时，患者和家属对治疗不理解、不配合的事件报告逐年增加。这对医院起到了警示作用，引起医务人员对此类事件关注。更重要的是，质量部门获取此方面信息后，可以利用医院资源，提前介入，从而避免发生意外事件。

 通过AERS系统的建立，医院每年不良反应的报告数量呈递增趋势(见表2)，其中2011年报告数量较2010年的增长率达到了57.81%。鼓励院内外不良事件报告

 为了发现更多的隐患事件，医院开展了大量的对内对外宣传工作，鼓励医务人员和就诊患者共同参与不良事件报告。

 针对院外人士，医院制作了不良事件报告项目展架，在各院区门诊和病房大厅进行展示宣传；在“安全就医指南”中增加了“不良事件报告”内容，供广大社会人士翻阅和了解；制作“不良事件报告一提升医疗安全，你我共同参与”宣传视频，在医院门诊宣传视窗滚动播放；增添了“不良事件报告表”手写单，放在院内意见箱位置，供就医人员参与医院的安全医疗工作。

 针对院内医务人员，医院制订了《不良事件自愿报告者给予奖励合理化建议积分的管理办法(试行)》，将不良事件的结果与员工年度考核挂勾。每自愿报告一例隐患类事件，或虽属强制报告事件，但事件的当事人不是报告主体，给予0.5～1分的合理化建议积分。到目前为止，已有共计140人次得到了合理化建议积分加分奖励，积分总计达92.5。

 与此同时，医院还推出“不良事件优秀改进项目”评选活动，根据项目改进的有效性、改进措施的可操作性，以及改进成果的可分享性，每季度评选一次。到目前为止，共有58个项目参加评选，评出优秀项目18项，这些优秀项目，已在AERS系统上公布，让更多员工分享经验。

 AERS很好地践行了医院所倡导的“1+3”质量改进文化，即每发现一个问题，就找到问题的根本原因，建立一套制度或流程，分享给一批人，防止类似事件在医院内再次发生。

 此外，医院开展漏报事件通报工作。若发生对强制事件隐瞒不报，导致发生后果的情况，则需将当事人提交安全医疗委员会进行讨论，根据医院《安全医疗积分管理办法》，对当事人或科室实施安全医疗积分扣罚，且处罚结果与年度考核和当事人的晋升挂勾。

 至今，AERS在台州医院已运行了3年。项目组正在努力完善信息数据自动化采集，希望能和电子病历系统进行对接，在系统确定不良事件类别后，自动获取信息。这一方面确保信息真实可靠，另一方面减少了报告者填写系统报告的麻烦，提高了工作效率。未来，医院计划在系统接收事件后，自动进行风险级别评估，并将评估结果自动发送给相关执行小组专家，确保系统及时响应。, 百拇医药(朱玲凤)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2013/07/21.htm