医药分开是公立医院改革中难度较大的工作之一。其主要原因在于，医药分开不仅仅是一个环节的问题，而涉及整个医药体系各个相关部门和环节，且各部门通过改革所要达到的目标和面临的挑战也不尽相同。

 2012年7月1日起，北京市陆续在市属5家公立医院开展了取消药品加成、挂号费、诊疗费，实行医事服务费政策的试点工作。分析试点实施情况的数据，可以看出医药分开对各利益群体带来的影响。

 笔者将某医院自2012年9月1日实行医药分开后的数据，与以往的数据相比较，分析了实行医药分开后与此政策相关的各利益群体所受的影响。

 政府——负担不加重

 取消药品加成后，医院收入的补偿渠道仅为财政补偿和医院医疗技术服务收费两条。

 在不改变财政补偿范围的情况下，医药分开的实施，维持了补偿力度，改变了补偿模式，未增加政府负担。
, http://www.100md.com
 在财政补偿力度方面，通过合理调整收费体系，并没有明显加重政府财政的负担。医院的财政基本补助经费保持在一个比较合理的增长幅度，维持在医药收入的6%上下(见表1)。

 同时，在财政补偿模式上，由定项补助转变为定量补助，即由按照编制人员数补偿的方式转变为按床位数和服务量进行补偿，建立灵活有效的取酬机制。通过合理的预算管理，将定项政策量化，使有限的财政资金有的放矢，高效利用。

 医保部门——次均支付水平不增加

 在基本医疗保险框架内，支付方式由后付制转变为总额预付制，以2011年7～12月医保基金额度为基准，加上10%的增幅，作为2012年下半年的预付额度。

 该医院2012年1～8月，即实行医药分开之前，与2011年同期相比，使用医保基金额度基本相同，维持在8660万元。收取医事服务费后，医保部门将其纳入医保报销范围，并确定合理报销比例，从而补偿医疗机构的合理成本。
, 百拇医药
 由于取消药品加成，减轻了患者负担，尤其是医保患者自付部分减少，改变了医院就诊患者的结构，医保患者所占比重明显加大。2012年9～11月，医保患者人数的月均比例达到73.8%(见表2)，月均门诊量达202080人次，住院医保患者达3425人次，较2011年同期分别增长了22%和19%。与基金总额度14.86%的增长率相比，就诊医保患者人数的增长幅度远远高于基金额度增长幅度，医保患者次均医保基金支付256.30元，同比降低13.90兀。

 由此可见，医药分开没有提高医保次均支付水平；相反，相同额度的医保费用可以支付更多患者的就诊。

 通过改变医保补偿模式，无论对医院还是医务人员，均形成了有效的正性激励和内生性约束。医院有进一步降低患者次均费用的动力，更加注重日常运营成本的控制，机构的经济运行正逐渐趋向精细化。医生诱导性需求也在减少。

 保持总额预付额度合理的增幅，在患者就诊量趋于稳定时，会取得患者、医保、医疗机构三赢的局面。
, http://www.100md.com
 患者——医药费用不增长

 实施医药分开，是解决患者“看病贵”的重要举措之一，收取医事服务费后，医保部门将医事服务费纳入医保报销范围，并确定合理报销比例，以求在理论上削弱大处方，降低患者医药费用负担(见表3)。

 2012年9～11月，医院门诊患者次均费用环比同年1～6月，均值减少1.76元，降幅0.45%。同比2011年月均比减少1.07元，减幅0.27%；出院患者的例均医药费用，环比和同比的降幅分别为2.22%和0.54%。由此可见患者的门诊次均费用与住院例均费用进一步降低。

 2012年9～11月，门诊患者次均药费环比2012年1～6月，月均减少45.79元，降幅17.61%；与2011年同比，月均减少48.09元，降幅18.33%；出院患者例均药费，环比和同比的降幅分别达到21.20%和26.95%。药费的降幅均明显高于取消药品加成后所带来的15%的自然降幅，从而有效减轻了患者的药品负担。
, 百拇医药
 2012年9～11月，门诊医保患者次均自付费用环比2012年上半年1～6月，均值减少17.5元；住院医保患者例均自付费用环比减少137.8元，降幅3.3%；与2011年同比，门急诊患者次均自付费用减少21.4元，降幅为17.0%；住院医保患者的例均自付费用减少了352.4元，降幅达8.1%，切实有效地减轻了医保患者的医药负担。

 医疗机构——收入不减少

 实现收入结构转换、平移调整

 将医院实行医事服务费3个月的门急诊及住院工作量数据，按照改革之前的收费标准进行还原(见表4)，与取消药品加成后的收入进行对比可以得出，实施医药分开试点改革后，医院收入并未减少。通过计算可予以证明：

 收取医事服务费增收收入

 门急诊诊疗增收收入=医改后收取医事服务费收入-医改前挂号诊疗费收入=门急诊工作量(医改后)×收费标准(医事服务费)-门急诊工作量(医改后)×收费标准(挂号+诊疗)=4309-505=3804(万元)
, 百拇医药
 住院诊疗增收收入=医改后收取医事服务费收入-医改前诊疗费收入-实际占用床日数(医改后)×收费标准(医事服务费)-实际占用床日数(医改后)×收费标准(诊疗)=1276-112=1164(万元)

 总增收收入=门急诊诊疗增收收入+住院诊疗增收收入=3804+1164=4968(万元)

 取消药品加成减收收入

 按照15%药品加成率，医院减少的药品加成收入为：

 门急诊药品减少收入=医改后药品收入×15%=18967×15%=2845(万元)

 住院药品减少收入=医改后药品收入×15%-8047×15%=1207(万元)

 减收总额=门急诊药品减少收入+住院药品减少收入=2845+1207=4052(万元), http://www.100md.com(张仁华 陈勇 柴冬丽) 第 1 2 页 下一页
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2013/07/18.htm