2008年7月，经天津市政府决策，将12个涉农区县的新型农村合作医疗(下称“新农合”)的管理和经办职能，整体划转至原天津市劳动保障局，现更名为天津市人力资源和社会保障局(下称“社保局”)，第二年初，天津经济技术开发区和塘沽区，作为滨海新区两个重要的功能区，也相继将其医保与全市并轨。由此实现了全市医疗保险的大统筹，这也是全国范围内率先建立的省级统筹的城乡居民基本医疗保险制度。

 据悉，截至2013年1月，天津市城乡居民参保人数为518.34万人，参保率达96%以上，城乡居民医保基金筹资总额也近26亿元，其中人均缴费71.17元，政府人均补助430元，占人均筹资标准的85.75%。

 缘何划转

 2007年，天津市委市政府下发了《关于推进城乡一体化发展战略加快社会主义新农村建设的实施意见》(下称(《意见》)，明确提出，“到2011年，基本建立城乡一体的社会保障体系，完善新型农村合作医疗制度”。
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 在《意见》出台前，天津和其他省市一样，城镇职工与城镇居民基本医疗保险由社保部门管理，新农合归卫生部门。据报道，2006年，天津城镇职工基本医保人均筹资1514元；城镇居民560元；新农合则不足200元。如此大的悬殊，势必造成不同险种参保人员补偿比例的巨大差距。

 加之，12个涉农区县的新农合制度，其经办机构的运行模式，筹资结构及资金管理模式参差不齐，导致新农合对农民的基本补偿标准亦存在极大差异。即同是农民，因所处区县不同，其享受到的补偿比例也不尽相同。

 另外，由于新农合统筹层次低，各区县参保人员规模不同，部分区县甚至仅有几万人，筹集的基金难以进行调剂，背离了保险的“大数法则”，大大降低了基金的抗风险能力。

 与此同时，随着城市化进程不断的加快，天津真正意义上的农民逐年减少，居民身份的转变，在一定程度上影响了新农合的参合率，甚至导致一些区县的新农合名归而实不至。
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 如此一来，为了城乡一体化战略目标的顺利达成，同时考虑到社保部门相对成熟统一的管理方式及便利的信息化平台，将新农合划转至社保部门管理，无疑是当时的最优选择。

 二险合一

 2008年伊始，移交工作顺利完成。第二年，天津市便建立了省级统筹、城乡统筹的城乡居民医疗保险制度，同时也实现了从城镇到农村，从职工到居民、从老人到学生儿童、从本市人员到外来务工人员的全覆盖。

 “新农合归并社保后，我们将原有的城镇居民医疗保险与其整合，并更名为城乡居民医疗保险，实现了城镇居民和农村居民的‘同城同待遇’。”天津市人力资源和社会保障局医险处弓园远告诉记者，自2012年起，天津市委市政府颁布49号令，弱化了城乡户籍制度，明确将医疗保险重新定义为职工医疗保险和居民医疗保险。

 事实上，两类险种最大的区别在于参保人员是否有固定的收入来源。“我们对无收入来源的学生儿童实行‘缴费50元享受最高档次补偿’的待遇。”弓园远向记者介绍，“居民医保分三档标准筹资，分别是70元、300元和600元，居民可根据需求，自由选择档次。”他还强调，尽管个人缴费标准不同，但政府补助均为每人430元。
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 然而，很多患者在基本医保报销一部分费用后，仍然无法承担自付费用。为了进一步提升特困人群的医疗保障水平，除两大基本医疗保险制度外，天津市还建立了医疗救助制度和优抚对象医疗保障实施制度作为补充制度。

 除此之外，参保人员在基本医保与补充医保制度的基础上，还能享受意外伤害附加保险和生育补助两项待遇。弓园远介绍，在天津，职工基本医疗保险与居民医疗保险的参保人员，无论是在1000余家医保定点医院的选择上，还是上万种的医保药物目录上，均无差别。“若真要分出不同，就是筹资标准和补偿比例，而这些是由两种保险的筹资方式所决定的。”弓园远总结。

 问题犹存

 尽管天津市居民医保筹资分高中低三档，但弓园远坦言，居民大都还是选择70元最低档。“统筹城乡居民医保以来，人均筹资缴费均没超过80元，算上总参保人数，每年也只有4亿元，而去年仅政府补助就付出24亿元。”
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 他还解释说，几年来，政府的投入由最初的120元提升至430元，而人均筹资标准变化不大。在不增加参保人员筹资压力的同时，天津市还进一步提高了居民的补偿比例。

 然而，如此之多的福利并没有让参保人员感受到与之相符的幸福感。“看病贵”仍然是他们最大的负担。弓园远告诉记者，负责医保管理工作的这几年，他最大的感受就是医疗费用增长过快，再加上触及天花板的筹资比例，医保基金的运行不容乐观。

 “基金已经不存在大量结余的现象了，虽然尚未出现赤字，但早已进入预警状态，每年都是以最大负荷运转。”弓园远如是说。

 事实上，基金的周转不利还有另外的原因。在新农合与城镇居民并轨成为居民医保后，其网络平台就已搭载在原有职工医保网络平台上，此后，又陆续加载了各项补充制度的支付软件，实现了基本医保与救助、优抚对象保障及意外伤害等制度的无缝对接，让居民真正意义上享受到了刷卡实报实销的便利和实惠。

 “刷卡结算确实方便，让参保人员省去了垫付医药费和开具证明等麻烦。但同时，实时结报使基金流走迅速，对基金的运转也产生不小的影响。”弓园远表示。

 当下，基金告急或赤字频现，并非天津特有，上海、北京等地也已有专家公开宣布，医保基金入不敷出。有鉴于此，对医保监管机构来说，加强对医疗机构的有效监管，与探索对医疗机构长效的合理补偿机制，并行不悖。, http://www.100md.com(李则)
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