医改进行至今，新医改与公立医院改革的关系日趋清晰：新医改的核心在公立医院改革，而公立医院的改革成效则直接关乎此次新医改的成败。

 在过去的3年间，有关公立医院改革的政策和报道不绝于耳，但公众在就医过程中对改革产生的成效感受却并不明显。其原因在于，此间几年中，公立医院的便民、惠民措施开展顺利，但管理体制、运行机制等体制改革整体滞后。公立医院公益性不彰，趋利性未除，改革结果未能让公众满意。

 现阶段公立医院改革所呈现出的边缘化特征，实则有着深刻的历史原因。在过去10年间，因政府投入不足，公立医院纷纷通过规模扩张求生存，致使趋种性日盛。在此过程中形成的“以药补医”格局，也成为当今公立医院改革的瓶颈之一。

 尽管公立医院公益性淡化的主因在于政府投入不足，但单纯的投入并不能改变公立医院公益性问题。改变公立医院管理体制和运行机制，还权于医院，公立医院才有可能在医疗服务市场中求得生存，并彰显各方期盼的公益性。
, http://www.100md.com
 公益性淡化

 公立医院改革缘起于公众“看病难、看病贵”的民生呼唤。医疗资源配置的不合理和公立医院较强的逐利性，被认为是造成“看病难、看病贵”的主因(见图)。

 过去的10年，既是公立医院公益性的淡化史，也是公立医院规模的扩张史(见表)。扩张的一个重要节点便是2002年。据卫生部公布的统计数据显示，2001年中国800张及以上床位的医院数量只有77家，而到2002年，其数量则猛增至160家，环比增长107%。在随后的10年间，其年均增速基本维持在20%左右。截至2011年，中国规模超过800张床位的大型公立医院数量已达857家，是2001年11倍。

 公立医院规模急剧膨胀带来的影响之一，便是诱导需求带来的医疗费用高涨。在过去的10年问，个人卫生支出占卫生总费用的比重虽然从2002年的57%下降至2012年的35%，但是公众“看病贵”的问题并未得到根本改善，“因病致贫”的事件也时有发生。
, 百拇医药
 除此之外，公立医院规模扩张还阻碍了分级诊疗体系的实现。以2009年为例，三级医院以10%的机构数量，提供了近40%的服务量。这直接导致医疗服务体系的结构性失衡。尽管自2004年起，卫生行政部门多次出台规定，严控大医院规模扩张，但实际收效甚微。

 公立医院扩张的主要原因在于政府投入不足。目前政府投入只占公立医院收入的10%，其余90%的收入需要医院自筹。在财政投入不足的情况下，医院通过扩张求生存。由于大型医疗机构具有丰富的人力资源和先进的医疗设备，尽管面临着规模不经济的困境，医疗机构仍然可以从业务量增加中获得额外利润。

 而且，医院内部治理机制和监督机制不健全，也为公立医院扩张提供了可能。目前公立医院拥有投资决策权，但是缺乏成本控制机制，运行和发展模式粗放。而医院未能建立起健全的治理结构和问责机制，即使最终扩张失败，决策者也不会负有连带责任。正是因为约束机制不到位，公立医院才有可能通过不断扩大床位规模和诱导需求来实现利润最大化。
, http://www.100md.com
 从制度角度而言，医院规模扩张是医院在医疗制度环境下的行为选择结果。因此，若想有效控制大医院规模持续扩张，关键在于建立一个迫使医院追求成本最小化的制度环境。而这也正是公立医院改革最终希望达到的目标之一。

 边缘化改革

 针对公立医院公益性淡化问题，在启动改革之初，卫生主管部门就确定了“标本兼治”的改革思路。一方面通过进行以“四个分开”为主要内容的体制机制改革，从而从体制和机制上彻底扭转医疗机构的趋利行为；另一方面则是以实施便民、惠民措施为内容的非体制改革，以解决近在公众眼前的“看病难、看病贵”等问题。

 综观三年公立医院改革，“优质护理服务”、“医院信息化平台”等便民、惠民服务改革颇为夺人眼球。据卫生部发布的公立医院试点总结报告显示，截至2011年11月底，全国有96.8%的三级医院(1236所)开展双休日和节假日门诊；全国所有三级医院和79%的二级医院(4762所)开展了优质护理服务。
, 百拇医药
 然而，相比于惠民服务改革而言，公立医院的管理体制改革尚处在试点破土阶段，甚至部分改革陷入停滞阶段。以“管办分开”为例，虽然17个试点城市中的12个城市探索出了4类模式，但都因模式尚不成熟，停留在试点阶段；而取消“以药补医”改革则更为局限；补偿机制改革也因过分依靠财政投入，持续性遭到质疑。

 正是有此畸形发展，不少媒体将现阶段的公立医院改革冠之“皮毛改革”，意指改革尚在外围打转，未曾触及根本问题。尽管卫生部领导曾回应称，“到老百姓那里，这些服务措施就是根本。”但卫生部门对公立医院改革对象的转向，也从一个侧面反映出公立医院体制改革的艰难。

 早在2010年公立医院改革启动之初，卫生部曾在全国选定了17个大城市作为试点样本。但在2011年全国卫生工作会议中，卫生部部长陈竺称，今后公立医院改革重点将转向县级医院。至于其原因，卫生部领导也不讳言：相比隶属关系复杂的大城市公立医院，县级医院综合改革相对简单。
, 百拇医药
 长期以来，有人将公立医院改革推进迟缓的原因，归结于政府的投入不足。但在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，更为重要的原因在于缺乏有力的推动力。一直以来，公立医院作为改革的参与主体，长期游离于改革决策之外。在“管办不分”、“政事不分”的管理体制下，公立医院作为政府部门的附属物，一直扮演着被改革的角色。公立医院改革积极性的缺失，正是改革陷入困境的一个重要原因。

 在中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南看来，未来公立医院改革的方向，就是要还权于医院，通过绩效改革、人事制度改革、支付方式改革，调动公立医院改革的积极性。唯有建立医院内部法人治理结构，将发展规划权、财务自主权、职工聘用权、设备采购权归还给医院，在医疗服务市场中，公立医院才有可能向公众提供质优价廉的医疗服务。公众反映的“看病难、看病贵”问题才能从根本上得到解决。, 百拇医药(张贵民)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2013/03/07.htm