当前位置: 首页 期刊 《中国医院院长》 2014年第20期 编号:13123188 异地医保实时结算之徐州样本(1) http://www.100md.com 2014年10月15日 《中国医院院长》 2014年第20期
  当一些地方还在被异地医保即时结算的诸多难题裹足不前时，徐州市中心医院已经在此条路上走过了第5个年头，它也是淮海经济区第一家真正实现跨省、跨地医保即时补偿兑现的市级医院。

 截至目前，该院已与徐州各县区和周边安徽省淮北市、萧县、砀山县、灵璧县、宿州市、墉桥区、濉溪县，河南省永城市，山东省微山县等地农保或医保患者签订了定点医疗机构服务合同。上述地区参保患者在徐州市中心医院均可刷卡就医，出院当天即能拿到兑付补偿。

 万事开头难，忆及当初策动此事的曲折与艰辛，徐州市中心医院院长张培影和他的同事们至今却唏嘘不已，“很难很难，但是再难，我们也必须迈这一步”。

 5年前，张培影到任徐州市中心医院院长时就曾指出：“要搭建区域医疗网络技术平台，形成市县医疗纵向联合体和方便群众就医的医疗网络，让百姓不出乡、不出县区就能享受到三甲医院的一流服务，实实在在地解决群众‘看病难’问题。”
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 作为此言的背景，当时该院在周边地区已具有相当的影响力。张培影注意到，安徽、河南、山东等外地就医者越来越多，而医保结算就成为了一道难题。

 “这些地方的医保、农保患者在当地医院治不了，去省会就医又太远，很多就选择到我们医院就医。然而，因为无法联网报销，我们也感到十分尴尬。”张培影心急如焚。

 针对这种情况，医院新领导班子多次开会研究，最终先依靠医院自身力量，和周边地市的医保部门商量，建立一个医保、农保异地就医的无障碍通道。

 从萧县出发

 尝试是从萧县首先开始的。萧县位于安徽省最北部，紧靠江苏省徐州市，素有“徐州的西大门”之称，从萧县驾车半个小时即可到达徐州。

 张培影和同事主动上门找到了萧县医保部门的时任主要领导谈合作，却碰了“软钉子”。对方对此并不热情，并委婉表示“这个问题我们自己可以解决”。
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 张培影不死心，又找到分管卫生的副县长、劳动局长和卫生局长。这次，他多了一个心眼儿，把萧县在徐州打工创业的人数和当地无法治疗须到徐州市中心医院治疗的人数及相关比例提早统计出来，整理成一摞厚厚的报表拿给对方看。

 其实，萧县的领导并非不知道本地百姓的就医情况，到合肥市路途遥远，却与徐州市毗邻而居，加之许多当地领导的亲戚朋友也经常去徐州市中心医院就诊。

 面对一页页无可辩驳的翔实数据，对方态度终于缓和下来，话题也被提上了县长办公会。经过两个月集中磋商和考察，徐州市中心医院很快与萧县完成了《新农合异地医保协议》的签订，并由此拉开徐州市中心医院探索异地医保即时结算的大幕。

 记者从有关渠道也拿到了这份最近签署的协议原件，协议共5条，囊括了萧县新农合管理办公室及徐州市中心医院各自的权利义务、结算办法、违约责任、争议处理和协议期限。

, 百拇医药  其中明确：萧县新农合管理办公室作为甲方，要按协议医院的标准，“及时审核乙方送达的补偿资料和垫付资金的相关标准，原则上在一个月内付清乙方垫付的符合规定的补偿款，对乙方已经垫付的，但不符合新农合补偿政策规定及双方约定补偿款项，甲方不予支付，并书面告之乙方，在补偿款中扣除；甲乙双方实现新农合信息系统与医院HIS联网运行后，原则上30个工作日内付清乙方垫付的资金；甲方按月从乙方新农合垫付款中扣除

 5%，作为新农合运行质量保证金，年规按协议规定进行考核结算，多退少补；乙方必须将安徽省统一的新农合药品目录及诊疗项目植入本院HIS系统内，并能正确匹配及时维更新，方便结报；乙方按甲方县外协议医院标准进行即时结报，结报人员对患者提交的材料进行审核，填写《新农合住院补偿审批表》，经核算后将补偿款支付给患者……”

 协议同时规定了甲方参合患者按季度的“患者次均住院费”和按月度“患者目录外药品费用比例”的上限标准，并细化了超出上限标准后双方的费用分担办法。
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 有了萧县的经验，在接下来的两个月，徐州市中心医院又“照葫芦画瓢”，相继与安徽省灵璧县、淮北市，江苏省苏州市、宿迁市以及河南省永城市等多个县市签订了协议。联网结算的范围也由新农合逐步扩展到了城镇职工医保、城镇居民医保层面。

 “到目前，我们与淮海经济区四省的绝大部分医保部门都已建立起联网即时结算关系。”张培影倍感欣慰。然而，也并不是所有的协议都能顺利签下，有些地方的领导因为担心当地患者大量赴外地就医，造成医保资金的外流，而人为设置了重重阻碍。

 但张培影始终坚信，患者向来是“用脚投票”的，只要他觉得到徐州看病方便、有效，仍旧还是会走出来。这既是他坚持将异地医保结算做下去的主要动力之源，也是该院与各地主管领导谈判最有力的“法宝”。

 据知情者回忆，当初淮北市一位领导对徐州市中心医院抛过来的橄榄枝一直犹豫不决，致使协议迟迟不能签订。但是当自己的母亲因心脏病在徐州市中心医院得到成功救治后，才亲身体会到老百姓异地就医的诸多利好，最后爽快同意签约。
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 系统支撑庞杂

 随着签约地区数量的不断增加，一些问题也接踵而至。

 张培影称，这些县市虽然都集中于淮海经济区，但各地的医保、农保药品目录、报销标准和结算办法却不尽一致。

 相对而言，江苏省内的跨地结算要简单一些，因为医生对当地的报销比例和药品目录都已比较了解。可是对于外省患者，医生们则不仅要熟悉河南、安徽、山东等省的医保、农保药品目录，还要清楚林林种种的报销标准，这样无形中就给医生们增加了额外的工作量。

 而且，最初签订的协议都是基于较原始的传统结算办法。也就是说，老百姓仍然需要先申请转诊，待看完病再回当地报销等繁琐的程序。如此往返周折免不了要跑许多“冤枉路”。, http://www.100md.com(徐书贤) 第 1 2 页 下一页
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