日前，国家卫生计生委启动了第二批700家县级公立医院综合改革试点工作。在县级公立医院综合改革如火如荼地开展之际，有必要正确处理好县级医院综合改革和管理与发展间的关系。因此，无论是医院改革，还是医院发展，如果没有科学有效的医院管理，所有的改革和发展，都会缺乏现实基础。

 明确定位

 县市医院是城乡两个三级医疗服务网络的枢纽。县市医院的发展建设，不仅影响到乡村三级网的功能发挥，也会影响到城市医疗体系的完善。因此，县市医院建设非常重要。事实上，早在上个世纪60年代，当时的卫生主管机构就提出了要以县市医院为中心，重点发展县市医院的改革思路。经过多年的发展，尤其是新医改启动以来，中国的县市医院发展很快。

 随着政府加大对县级医院的投入力度，各级县市医院的医疗基础设施在不断完善、业务用房面积和医疗床位都在增加。数据显示，2000年中国县市医院平均病床使用率只有56.3%，2012年该数据便上升至94.4%。伴随着医院床位使用率的提高，县市医院的床位规模、医生人均收入、管理运营水平都有所提高。
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 众所周知，新医改给县级医院带来的是机遇大于挑战。但是如何抓住机遇并应对挑战，这就涉及到可持续发展的问题。目前，县市医院还面临很多挑战。其中，最主要的还是人才瓶颈。当前县市医院初级人员比例较高，但高级技术人员不足，且普遍存在“低学历、低职称、低技术”的三低现象。此外，由于县市医院发展平台有限，对高级技术人员也往往存在，还有“引不来、留不住、养不起”的三不难题。

 在医护人员薪酬改革方面，三明市起到了一个很好的样本作用。目前三明市当地医护人员的平均收入，是当地平均工资的3到5倍。近期深圳市政府在深圳市公立医院正在开展医务人员薪酬待遇改革。希望类似的薪酬制度改革，能够尽快扩大至全国所有县市医院。

 谈及医护人员收入时，我们通常会拿国内医护人员的收入与国外相比。事实上，在发达国家的医院支出中，有70%用于支付人力成本，30%用于支付管理成本。但是，中国的医疗机构正好相反。由于不善于现代化管理，医院的大部分资金都花在了支付管理成本上，而影响了医生薪酬的提升。
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 因此，县级医院发展的前提，首先是要搞清楚定位。如果定位搞不清楚，医院的方向、功能就会走向误区。那就是片面追求医院规模，而忽视了医院的内涵建设。

 当前，有些县市医院的规模扩张有些让人不可思议。部分县市医院三年内规模成倍增长，很多县市医院床位总数已经超过了1000张。有些县市医院还起名为某某县总医院，真是让人难以置信。美国3亿人，中国14亿人，美国的医院是5800家，中国二级以上医院则有1.42万家。

 医院规模扩大，未必是单体规模的扩大。医院单体规模越大，管理能力就越难跟上，就越容易造成浪费。发展是硬道理，不发展没道理，硬发展不讲理。因此，医院规模要适宜。在发展规模之前，要做好流行病调查和医疗市场调查。2007年，我在哈佛进修期间，曾到耶鲁大学附属医院考察。院长告诉我，医院肿瘤病房扩大的市场论证，就做了一年多时间。

 此外，医疗服务不仅是一种技术，还有一种心理关怀。在科学发展理念的引领下，医院规模建设要“硬件、软件、心建”三件并重。这样的规模发展才符合客观规律，才能给医疗机构带来健康的发展。
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 管理维新

 目前我国多数公立医院的管理仍处在传统的计划阶段，并没有形成一套科学的现代化管理体系。医院管理存在很多误区，比如重规模、轻内涵；重硬件、轻软件；重临床、轻管理；重经济、轻质量；重投入、轻成本。

 造成这种管理结果的原因有很多。就外部环境而言，卫生局业务滞后、理论滞后、舆论滞后、政策制订滞后和监管滞后，是其中重要原因。此外，地方政府医疗投入有限、“四个分开”推进缓慢，也是导致医院管理出现扭曲的重要因素。目前整个医疗服务体系正在强化规划，在医院微观层面，应该把更多权利、空间放给医院。如此才能充分调动医院的积极性。

 从内部环境而言，医院决策层观念陈旧创新乏力、管理层效率不高训练不足、操作层执行不到位，也是导致医院管理水平低下的重要因素。目前很多院长在某些事情上仍在亲历亲为，没有懂得如何授权与监督。如果能够把医院中层干部培养好，让其掌握一套科学的管理理念和工具，院长就可以减少部分压力，集中精力从战略高度考虑医院发展的问题。
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 此外，在医院操作、执行层面，也只有通过建立一套整理管理体系，才能有效解决诸如安全隐患、服务不尽人意、浪费严重、效益低下等问题。

 21世纪的医院管理手段、管理理念应该有颠覆性创新。这就需要借助物联网、云计算，实现全程信息化管理。去年清华大学主办了全国医院首届品管圈大赛。今年准备针对部、省级大医院和县市医院开办两个赛场。我们希望通过今年的活动，呼吁县级医院领导进入一个崭新的管理空间，把医院的品质做好。

 医院管理不仅是一切工作的基础，也是改革的重要内容。改革与管理互为条件，互为补充，相互促进。改革源于管理、高于管理、指导管理。反之，没有成功的管理，改革的成果也难以维系。

 因此，改革对于管理的作用不可忽视，管理对改革的作用也不可低估。只要把改革与管理有机结合起来，同步发展，就能克服各种困难，使医院持续、稳定的向前发展。改革是顶层设计，管理是自己可以做的。不要等待改革，不要依赖改革，利用科学理念、科学方法，完全可以闯出一片新天地。, http://www.100md.com
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