案例

 安维汀(Avastin，贝伐珠单抗注射液，又名阿瓦斯汀)是瑞士罗氏制药全资子公司基因泰克公司(Genentech)研发生产的一种抗肿瘤药物，通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而发挥作用。

 2004年，美国食品和药品管理局(FDA)批准安维汀在美国上市。2010年5月，安维汀经中国国家食品药品监督管理总局(时称“国家食品药品监督管理局”，下称“国家食药监局”)批准上市，用于转移性结直肠癌的治疗。

 在过去数年的临床使用中，不少医生发现，将安维汀用于老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼科疾病的治疗，效果良好，且价格相对低廉，因而被广泛使用。但无论是美国或中国的药监部门，均未批准安维汀对眼科的适应证。

 2010年9月6日和8日，共有两批116名患者到上海市第一人民医院眼科接受安维汀注射。有61名患者出现眼部红肿、视力模糊等症状。此事件被认为是超适应证用药而导致严重后果的典型案例，被媒体称为上海“眼药门”事件。
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 同年9月22日，上海市药监局发布通报称，经过罗氏公司总部和上海药品鉴定机构分别对查获的4瓶药品进行鉴定，确定造成这次不良反应事件的安维汀为假药。2012年6月，上海市第一人民医院副院长和眼科主任告知公众，造成“眼药门”事件的假药是不法分子以生理盐水灌装入瓶，再用所购包装材料进行包装制成，并非真正的安维汀。此后，这些假药被销售给上海瑞安肿瘤诊所，其中一部分又经该诊所销售给了上海市第一人民医院，用于眼科患者注射，从而导致了不良反应事件的发生。

 虽然安维汀最后被证实并非“眼药门”的罪魁祸首，但这起事件的发生，使超说明书用药问题进入中国公众视野。

 点评

 超说明书用药也就是医疗实践中医生超适应证用药，即超出药品使用说明书明示的适应证范围使用药物。

 在2012年6月召开的第二届合理用药大会上发布的报告指出，全球有21%已批准药物存在超说明书用药情况。其中，在成人用药中占7.5%～40%，在儿科用药中的比例高达50%～90%。
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 在医疗实践工作中，超出药品说明书规定的适应证、剂量、给药途径使用药品的现象常有发生，但目前对此现象还没有明确的法规。如何界定超说明书使用药品的合理性，是一个难题。

 在医疗界，药品说明书之外用药被认为有其合理性，甚至大部分医生不关心药品说明书，反而认为用药的最终决定权在医生。

 但实际上，超药品说明书用药存在着巨大的法律风险。在法律界，药品说明书被认为是“诊疗规范”，可以用以衡量医生用药行为的合规性。实际上，也已经发生很多例医生超说明书用药导致赔偿的案例。显然，这种认识的差异，在实践中给医务人员带来了重大的风险隐患。

 医疗习惯和法律规则存在着固有冲突。先有医疗行为，才有医疗法律规范，但有时，可能会遇到医疗界的习惯规范和法律规范冲突的情况。

 就超说明书用药而言，一旦出现超说明书范围用药，医院可能被判决承担责任；但另一方面，若一切超说明书用药行为均被禁止，则某些情况下，患者可能会因为无法用药造成重大损失甚至死亡，这有悖于行医的职责，并且也同样可能会被认为有过错而担责。
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 医疗实践中，超说明书范围用药的合理性应视具体情形而定，如果一概按违规而论，最终反而会伤害到患者的利益。

 需明确的是，药品说明书并不等于具备诊疗规范的地位。美国FDA非常明确地指出，药品说明书不能作为对医师处方权的限制。因此，药品说明书应该被视为一项重要的参考文献。临床实践中之所以有超越说明书范畴用药的情形，是有其合理性的。

 首先，有时，药品说明书滞后于医学发展。也有个别药品说明书的规定不是基于药典规定，而仅仅是药品厂家为规避自身责任而做出的不合理说明。

 其次，医学是实践的科学，如果完全不给予医师合理处方的权力，会大大限制医务人员的专业活动。如果要求医师仅仅僵化地遵循说明书，反而有可能伤害患者利益。

 虽然超药品说明书用药有其合理性，但也必须看到，临床上确实有医师随意超越说明书用药给患者带来损害的案例。在没有科学依据的情况下擅自改变药品的计量和给药方式，最终造成患者损伤。还有医师学业不精，在缺乏理论基础的情况下，仅仅基于某种习惯或传统就错误地应用药物。类似这些违反说明书用药的情形都是必须严加禁止的。
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 针对医师在医疗实践中存在超说明书用药决策上的困难，如果能制定出尽可能清晰明确的规范是最好的。但在当前卫生行政部门还没有制定相关技术性规则时，有一个行业认可的共识就非常必要。针对超药品说明书用药的不同情形，由广大医师、药师、法律工作者联合起来，在充分酝酿讨论的基础上，先在行业内形成专家共识，进而上升为行业共识，期待在条件成熟时可以成为规范。

 共识

 一、基本原则

 1.必须关注目前在临床医疗中存在超药品说明书用药的情形。其中部分情形有其必要性和合理依据支持，但也存在不谨慎应用导致患者利益受损的情况。因此，对超说明书用药的行为应当予以规制。

 2.处方权作为医疗权之一种，应由执业医师决定并为之负责。
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 3.药品说明书是医师处方的重要依据但非唯一依据，药品说明书本身不作为诊疗规范，不成为限制医师处方权之理由，但药品说明书是重要的用药指导资料，任何超说明书用药行为，必须提供依据证明其合理性。

 二、超药品说明书用药需满足下列条件

 1.医师超药品说明书用药之目的，必须是为患者之健康权益，而非包括科学研究目的在内的任何其他目的。

 2.医师超药品说明书用药应事先取得患方的充分知情同意。

 3.医师应为超药品说明书用药行为提供合理性依据，下列情形可以作为依据：

 3.1.相同化学名称药品的国外或国内《药品说明书》已经标注的用法；

 3.2.国外权威药学专著已经载明的“药品说明书之外的用法”；
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 3.3.已有学会组织发布指南认可的“药品说明书之外的用法”；

 3.4.经多中心大样本试验证实的“药品说明书之外的用法”。

 4.紧急情况下，为避免不应用药物给患者造成严重后果，超药品说明书用药的合理性依据可以扩展至下列情形：

 4.1.一般科研试验证实的“药品说明书之外的用法”；

 4.2.个案报道有效的“药品说明书之外的用法。

 三、下列情形不得作为超药品说明书用药的依据

 1.未经科研试验证实的、医生基于自己知识和经验的创新应用；

 2.医疗界既有习惯用法，但无依据支持；

 3.已经有其他药物在其说明书用法范围内可以替代该药时，不建议使用超药品说明书用法的药物，但患者因故不能应用可替代药物的情况除外。

 四、特殊情况

 药品说明书列明对儿科、孕妇用药无试验数据支持，同时也未作禁止性规定时，儿科、妇产科医师可以根据临床经验使用该药，不作为超药品说明书对待。, 百拇医药(睢素利 刘宇 魏亮瑜)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2014/09/29.htm