医疗成本是体现医院医疗质量和管理水平的重要指标之一，是考核临床以及科室和职能管理部门的重要依据。在完成医疗服务并确保质量的前提下，合理控制医疗成本，可提高医院的管理水平。

 首都医科大学附属北京朝阳医院(下称“北京朝阳医院”)在院内推行全成本核算，在医院成本管理领域进行了积极有效的探索。

 渐进全成本核算

 在计划经济时代，公立医院的支出依据国家计划和行政指令，不计成本，以粗放式管理为主；改革开放后，医疗需求激增，政府补贴逐渐减少，并要求卫生机构加强经济管理，改进核算办法。公立医院开始广开筹资渠道，借鉴企业的成本管理方法，提高经营效益。

 早在1988年，北京朝阳医院即开始推行科室成本核算。当时的成本核算主要用于科室发放奖金，但由于并非全成本核算，因此考核波动性较大，且医院总体财务报表与科室独立核算报表相互独立，不利于医院的管理。2003年，北京朝阳医院成为北京市医院成本核算试点单位，开始开展全成本核算。
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 2004年，经3个月的调研，医院采用了《医院成本核算经济管理信息系统软件》，通过科室核算、全成本分摊、成本分析和经营分析评价4个模块，全面实施全成本核算。

 北京朝阳医院首先确定了成本核算的对象。按照院内的大科确定了80余个核算单位，每个单位中均含盖门诊及病房，有些核算单位还囊括了功能检查治疗部门。在制定过程中，此种集中模式逐渐显露出无法准确判断科室盈亏点和成本控制点的问题。因此，医院经反复研讨，重新定义了全成本核算科室字典，细分了268个核算单元，便于科室收入的统计、成本的归集与分配，为实行综合目标管理奠定了坚实基础。

 以往的核算模式中，医院只核算了科室的直接费用和部分分摊费用。后来，医院采用三级分摊方法，先将各科室直接发生的成本计入该科室，然后按照管理成本、医疗辅助成本和医技科室成本顺序进行三级分摊。全院总成本应为直接医疗科室成本与科研教学科室成本之和。

 确定成本核算模式后，北京朝阳医院建立健全了财产物资出入库制度，设置与固定资产出入库、转移、报废相关的审批手续，并及时调整账目；收集各种原始记录，并建立整理制度，其中包括水电使用、维修更换材料等与医疗有关的项目，设有兼职的核算员，专门负责收集整理工作；此外，还健全了内部结算价格制度，明确各辅助科室提供相关服务价格的分摊原则，合理选择分摊参数，水、电费采用大用户单独计量，剩余部分则按照所确定的参数分摊核算；正确归集分类各种费用，解决费用分期分摊问题。由此一改以往的粗放型管理模式，科学、准确地反映了医院的实际运营成本。
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 在全面落实了全成本统计和科室成本核算的基础之上，北京朝阳医院推行了医疗服务项目成本核算，以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项单位成本。并选用了作业成本法，其作业包括医院科室利用人力、材料、设备、房屋等资源配置，向患者提供服务的业务流程。

 接下来，医院需要确定各环节的成本构成，将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本，向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，分摊参数可采用各项目收入比、工作量等指标。在此基础上，北京朝阳医院实现了105个直接医疗和医疗技术科室所开展的所有医疗项目核算，共计4046项(不包括收费材料项目及药品费)。

 此外，北京朝阳医院对部分病种尝试了病种成本核算。以病种为核算对象，按照一定流程和方法，归集相关费用，计算病种成本。此方法可为医疗改革试点推行的总额预付制和DRGs制度提供科学依据。

 牵一发动全身
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 医院成本管理牵一发而动全身。能够明确自身战略定位，是推进成本管理变革的重要保证。北京朝阳医院紧抓两条工作主线，即学术学科建设和经济经营管理。经济经营管理从全成本管理为切入点，规范院内各项工作，实现精细化管理。

 由于医疗服务涉及面广，复杂多样，专业分工精细，使医疗成本的各种数据庞大繁杂。如果使用手工方式分摊计算，将很难保证时效性和灵活性。采用信息化后，大量成本信息都储存于医生工作站、护士工作站、检验信息系统、影像信息系统等中，后台的财务管理软件系统和全成本核算系统若想使用这些业务数据，就必须做好不同系统的数据接口和导入工作。

 借助信息系统，可以从医院业务收入、业务工作量、成本费用等不同角度和时间段，分门别类自动生成全院和科室业务收入、成本、效益分析数据和动态分析图，为医院领导在经营管理的决策提供全面、准确、快捷的数据。

 此外，做好成本管理，还需要科学的制度保障。成本核算工作重在时效性，一旦拖延将会大幅度降低核算效用。因此，需要制定一套奖惩分明的规范制度，保证效率。北京朝阳医院建立了整套的核算制度，明确组织管理体系、工作制度和标准规范，采用“不换思想就换人”的方针。实行责权发生制，深化成本管理的基本任务：通过成本预测、成本计划、成本控制、成本核算、成本分析和考核，反映医院的经营成果，努力降低成本。
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 一系列全成本核算措施实施以来，医院的管理者和科室主任都注重通过成本管理，努力提高经营效益，并从2005年起开始产生结余。2007年，朝阳医院的成本较2006年增幅达12.69%，比其他8家试点医院的平均成本增幅降低了近7%。

 医院实行了内部有偿服务，各科室之间提供的服务和物品，按医院内部服务价格结算。使用资源的科室支付成本，提供资源的科室得到收入，这提高了全院各科室的劳动效率，有效控制了无效成本。

 此外，医院运行成本得到了有效控制。以卫生材料消耗为例，以往各科室的物料领用、患者使用、收费记账与剩余物料管理均相互脱节，形成了大量物料消耗管理的漏洞。如今，医院依据医嘱和收费情况，对物料实行以耗定量发放、当月成本全额计入的管理方法，卫生材料消耗得到了持续有效的控制。2008年上半年，医院的工作量和收入均有所增加，而卫生物料消耗却降低了2.4%，减少了166.4万元的支出。

 2012年起，北京朝阳医院成为医改试点单位，实行药品零差率销售，这对医院的精细化管理提出了更高要求。医院需减轻患者负担、降低次均药费、控制药占比，实现合理检查、合理施治。这就需要依靠医院的成本管理系统，开展医疗项目和病种，按照临床路径的要求，制定相应的考核指标体系，这使医院的经营效率明显提升，成本控制取得实效。如不考虑财政拨款和绩效奖金的增幅因素，医院的毛利率由2012年的22%上升至2013年的25.5%。

 由此，各科室过去只注重创收而不关心材料消耗的旧有意识得以转变，开始主动关心消耗成本。如透析室使用的盐水、透析液，血液科的PICC管等，科室主动联系厂商了解价格，将信息反馈给物资科，由物资科根据实情选择厂家，进而节约了运营成本。

 作为市属公立医院，北京朝阳医院的财务政策和管理并非以财务收益最大化作为导向，而是多种目标共同作用的结果。因此，医院财务管理中需要平衡多方面目标。从医院内部管理角度，医疗服务作为高智力密集工作，不同工作种类的价值贡献很难完全量化评价。医生与护士之间，管理科室、临床科室、医技科室和医辅科室之间的成本核算应如何平衡，仍是一个待解难题。, http://www.100md.com(张仁华)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2014/08/31.htm