“大医院的知名专家整天在忙着看头疼脑热这一类常见病，基层医院、社区卫生服务站的大多数医疗资源却被闲置着，一冷一热形成了医疗资源的极大浪费”。海南省医院协会会长白志勤认为，随着新一轮医改工作的全面展开，国家已经出台了诸多惠民利民的医改政策，但是看病难的问题到现在仍旧是社会广泛讨论的一大话题。大医院人满为患、一床难求，与此形成鲜明对比的是基层医院、部分社区卫生服务中心门庭冷落，特别是到了乡镇卫生院，这个现象更是日趋严重。

 不少人曾说，中国的错位就医就像一匹脱缰的野马，想要拉回来并不容易。几年前，政策制定者为破解无序就医，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，“医联体”这个新名词也由此渐为人知。今天，医联体服务模式在各地进展如何？政策实施效果与设计初衷是否一致？“互联网+”的应运而出会给探索者怎样的启发？多要素参与是否能保证分级诊疗的探索实现殊途同归呢？这些问题都有待实践检验与解答。

 分级诊疗的现行思考
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 现阶段，分级诊疗制度存在的主要问题和原因何在？

 白志勤认为，首先，传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施，患者选择医院、医生的就医模式根深蒂固，健康知识宣传不到位，一些大医院的办院指导思想偏离。其次，基层医疗机构的专业技术水平相对较低，影响分级诊疗制度落实。基层医疗专业技术人员总量不足、质量不高，住院医师规范化培训工作无法落实，省市大医院的急剧扩张也倒吸了许多基层医疗机构的优秀人才。再次，分级诊疗机制尚未成型。至今，卫生行政部门尚未制定一套行之有效的推行分级诊疗的指导性意见和实施办法，信息化管理机制滞后导致无法形成有效的分级诊疗管理信息平台，医保、新农合报销机制未能从政策层面引导分级诊疗，分级诊疗的监督机制尚未建立。最后，各级医疗机构标准化建设滞后、能力水平差距大，对实现合理的分级诊疗和双向转诊造成严重障碍。

 对于解决分级诊疗问题的途径，白志勤建议，第一，现有的医院联合体可率先探索和实践分级诊疗制度，转变观念、转换思维，进一步提高各级政府、群众、医务人员、医院管理者对分级诊疗的认识与认同。
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 第二，既要建立健全标准化的基层医疗机构，合理设置基层医疗机构，标准化建设基层医疗机构，明确基层医疗机构人员，合理确定基层人员收入标准，明确基层从业人员培养模式，加强基层从业人员管理规划，设置一村一站、区镇三级承担标准建设，还要建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

 第三，加强基层医疗技术力量的培养，加强人才队伍建设，加大基层医疗机构的投入。

 第四，加大通过医保支付方式改革推进分级诊疗，探索对同一“医联体”内的社区卫生服务机构和核心医院施行总额预付，使社区卫生服务机构有足够的医保额度以接收大医院的下转患者；提高大医院的基层药品使用比例，保证患者从大医院回到基层继续治疗时的药物延续性。

 第五，建章立制，强制推行分级诊疗，要由政府卫生行政部门牵头制定分级诊疗工作指导意见、实施办法；要制定各级医院诊疗病种、双向转诊标准，考核、评估方法，以及双向转诊的约束制约机制。
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 第六，要完善信息化系统平台建设，完善财政补偿机制，完善新农合、医保患者报销机制，加强分级诊疗的监督指导等。

 医联体探索喜惑参半

 医联体是破解医疗资源下沉以及群众看病难、看病贵的一大热词。

 医联体有纵向和横向之分，西安交通大学第一附属医院院长助理邹余粮认为，要解决的实际问题是纵向联系，解决普通群众看病难题；横向联系指强强联系，专业联系是做大做强某一个专业的事情。推进医疗资源纵向整合、建立纵向医联体是落实国家医改方案推进公立医院改革的重要内容，也是构建功能合理、患者有序就诊的新型服务体系的重要举措。医联体的表达方式非常多，但实质和目的是一样的，就是解决群众看病痼疾。

 为了有的放矢，西安交通大学第一附属医院在建立医联体组织体系前，“并没有盲目虚构一些东西，而是踏踏实实走下去，当时我们走访了西安雁塔区的所有医疗机构”。他们从中发现了一系列问题，如人员结构不够优化、医务人员缺乏，设备设施闲置或配备不足，信息化建设滞后，缺乏激励机制，这些都严重影响基层人员的工作积极性。
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 据此，医院联合西安交通大学相关管理部门和管理人才，奔着大健康管理理念，以承担雁塔区居民健康管理为核心，通过医联体运营，通过陕西省全科医生培训学院运营，探索“医联体+全科医生”推进城市分级诊疗的模式。医联体组织体系逐渐明晰，三级医院承担疑难危重患者和急危重患者的最终救治，二级医院搭建起较有难度疾病患者的就诊桥梁，一级医院完成常见病、普通病以及社区健康档案管理和健康管理工作。制定了工作目标，基于居民健康档案数据化，医联体通过信息一体化平台建设，践行对雁塔区所有居民公共卫生和疾病管理的全面大健康服务理念。

 医联体内的所有医疗机构，都在以技术服务为纽带的情况下，通过章程规范自身行为，如《医疗联合体成员单位合作协议》《医疗联合体服务规范》《医疗联合体双向转诊流程》《医疗联合体双向转诊单》。

 邹余粮表示，医联体有一系列管理模式：其一，管理要联动，设立管理中心，实行统一管理运作，实行信息一体化建设、实现信息互通。其二，人才要联动，上级医院医务人员“下沉”，下级医疗机构医务人员“上培”。其三，技术资源要联动，建立区域辅助检查诊断中心，规划建设基层医疗机构特色专科。其四，制度要联动，制定双向转诊机制、医联体内考核体系。此外，需要多重机制保障医联体有序运行。

 对于医联体探索，山东省立医院也有发言权，对外合作办主任、医务处副处长朱强似乎道出了许多探索者的心声：到底如何开展医疗联合体？目前国家没有出台相关文件，缺乏顶层设计，医疗联合体内成员单位法定代表人和咨询院长的角色如何界定？许多人认为是“种了别人的田，荒了自己的地”。医联体内大医院和小医院如何实现共同发展？由此衍生的一系列财务、人员编制等问题又如何解决？这都是许多医院管理者比较困惑的问题。, http://www.100md.com 第 1 2 页 下一页
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