当前位置: 首页 期刊 《中国医院院长》 2015年第15期 编号:12789176 县医院，共同的迷惘与呼声(1) http://www.100md.com 2015年8月1日 中国医院院长 2015年第15期
  每家县级公立医院都有自己的不同，每家县级公立医院的发展与改革之路也会各有差异，然而作为一个群体，它们仍有共同的命运轨迹可寻。

 县级公立医院曾在强调竞争的市场化走势下猝不及防。新医改之前，资不抵债、发不足工资奖金的县医院比比皆是——凋敝、蹉跎无疑是当时许多县医院境况的“关键词”。

 “2000年以前，我们作为医生去广州进修，每天都接诊许多来自番禺的患者，我们内心是不舒服的。”2002年就任广州市番禺区中心医院院长的麦子杰向《中国医院院长》回忆曾经的困窘。

 大致也是这个时间段，“县医院没有技术优势，运营困难。郴州市第一人民医院的门诊候诊区，医生一喊桂阳的患者，站起来一大片……但后来政策好了，我们也下决心把医院发展起来。”湖南省桂阳县人民医院院长张权义提到的“政策好了”，就是指在2005之后强劲快速铺开的新型农村合作医疗，及其他鼓励县医院发展的政策措施。
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 新农合快速补给了需方，农村居民享有医疗资源的能力提升，“原本有病不治的农村居民，都有了就医的需求，许多县医院的日子好过了。”业内专家曾作此描述。而新医改明确“政府主导”后，各级政府也加大了对医疗机构的投入，在打造县医院龙头的行政指引下，各地县医院获得的财政专项资金，“一笔甚至超过了以往5年、10年的累积拨款。”有业内人士这样介绍。

 时间跨入2012年，县级公立医院改革启动试点。改革与发展仍是不变的主题，但已迈入快速发展轨道的县医院，面临以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配等多方面机制的综合改革大势。前所未有的综合改革，让许多医院显得失措，甚至茫然。

 医改走向纵深：医院显被动

 “费了很大的劲，切下一块，补上另外一块，不一定能补得全，还容易引发动荡。即便平稳过度，最后结果一定会比现在好吗？谁也说不好……”不止一位公立医院的院长向记者表示过类似对改革的态度。
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 已经进入改革阶段的县医院，院长们多数表示改革过程很艰辛：在提升效率、践行公益性的过程中，有体会到改革成果的喜悦；但也有对改革不彻底，旧的运行弊端仍未完全破除的遗憾。

 随着试点启动后，一系列县级公立医院改革指导意见、专项通知等文件的出台，改革越来越走向综合，指向纵深。正因此，越来越多的院长感受到医院的“被动”处境。

 “破除‘以药补医’，实行药品零差率是改革第一步，也是一开始最牵动我们神经的。”作为2012年即启动改革的先期试点医院，湖北省丹江口市第一人民医院院长熊涛坦陈，“但当时政府出台的具体政策较多考虑了医院的接受度，改革前后过度平稳。”

 熊涛进一步介绍，当时丹江口市执行的具体政策是：医院全面取消除中草药以外的药品加成，门诊诊查费在原标准基础上增加至11元，住院诊查费在原标准基础上增加至33元/床日，增加部分由当地新农合基金、职工居民医保基金给付，不增加患者个人负担。市政府牵头监督这两项服务费用“给到位”，数据显示，实施改革两年后，医院取消药品加成后损失金额为1948万元，两项诊查费补贴为1951万元，医院没有亏损，改革顺利推进。
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 但很快，形势变了。2014年10月第二轮公立医院改革启动，改革的综合性、纵深方向体现为大范围的医疗服务价格调整。湖北省人民政府办公厅发布《关于推进县级公立医院综合改革实施意见的通知》(鄂政办发[2014]50号)(以下简称“50号文”)，其中在“建立科学补偿机制”部分突出强调理顺服务价格，提高诊疗、手术、护理和中医服务等项目价格，降低部分大型医用设备检查、治疗价格和检验类价格，鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。

 对于先期试点医院丹江口市第一人民医院来说，上一轮改革中的两项诊查费取消了，补偿机制转为依靠大范围的服务价格调整。“这次价格调整涉及2000多项服务价格，尽管省医改文件要求提高劳务性收费，但诸如护理费、床位费等落实到地方，上调的幅度非常小；但大型设备及检验收费标准却下调了20%。”熊涛介绍说：“目前县级龙头医院的诊疗能力，一定程度上体现为拥有的大型设备。一段时间以来，设备检查及检验收费占到了医院收入的30%多，下降20%的影响之深，医院颇感难受。”
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 截至2015年5月，新一轮改革实施7个月以来，医院调增项目增加收入748万元，调减项目减少收入430万元，取消药品加成的亏损为704万元，合计减少收入386万元，月均减少收入55万元。

 补偿规则面临巨变之外，新的改革文件指引下，医院与医保管理机构之间的关系变得微妙，对医院的影响却是显著。关系微妙体现在，“医保管理部门的话语权更大了，对我们的指责越来越多，沟通非常困难。”医院医保办负责人谢女士向《中国医院院长》介绍说。

 而影响大体现为，从2014年中到2015年6月底，医院被滞纳的医保欠款将近9000万，“其中新农合基金占三分之一，职工医保欠款占三分之二；管理机构也没有说不给，但一直表示在基于指标对医院进行考核，考核明确后再确定如何支付。”谢女士摇着头表示无奈。

 “50号文”强调“加强医保对医疗服务的监督和制约”，指出要医保机构加强对目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标进行监控。“文件中说的是监控，现在变成了用指标来考核；况且，这些指标靠医保机构一己之力，如何确定，又如何能确定得科学，这些都是问题。”谢女士继而表示，“比如总额控制，医保机构往往也是按照简单逻辑就圈定了，执行起来问题很多，谈判又谈不下来……”

 不可否认，诸如次均费用、参保人员负担水平、复诊率等等这些指标，绝对是衡量医疗效率与质量的重要标准；将提升指标渗透到医院管理中，也绝对是有百利而无一害。但改革终须主体动力，医保费用遭大额拖欠，双方不结合工作基础做出妥协，最终将导致改革成果遭削减。, 百拇医药(黄柳) 第 1 2 页 下一页
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