为应对奥巴马医改，美国的医院管理者在各类行业会议熏陶、专家呼吁下，正努力改变所在医院的组织文化。但什么是文化，传统按项目付费的医疗环境中的医院文化有哪些突出特征？朝着按价值付费转变的方向，医院必须付诸哪些改变？这些问题有必要厘清。

 美国麻省理工大学教授Edgar Schein定义组织文化为“组织成员基本共识的集合”。这些共识的存在意义在于内部整合以及外部适应。他继而将现代组织文化细化为三个可供分析的层面：可观察的传统、价值观以及基本的潜在假设。

 其中，可观察的传统不仅体现在各种仪式、庆典、广为传播的故事、培训材料、年度报告、招聘程序中，甚至表现在团队成员的衣着、谈吐等方面。这些是任何一位人类学家都会注意到的要素，具体意义的传递则需要依靠组织内部人士的解释。

 梅奥诊所在佛罗里达和亚利桑那两州开设分支诊所之初，即雇佣了一位人类学家去暗访员工。这位专家乔装为患者，不仅与其他患者交谈，也与医务人员充分交流。最后他递交了一份报告，其中描述了种种他所观察到的细节，以表明梅奥诊所的固有文化在这两家新的分支得到了很好地复制与传承。

 不同于这些体现传统的细节，价值观往往很难在短暂的观察中被捕捉到。要想了解一个组织的价值观，通常需要访问组织领导，阅读相关组织目标和愿景的表述材料。当然，这也仅构成对组织成员行为的解释。

 潜在基本认识通常是无意识的，却决定着组织成员日常的所思、所感和对事物及环境的判断。因为很少被谈及、不可视并被认为是理所当然，所以这类组织文化的因素更需要深入挖掘。

 传统按项目付费环境中，医院组织文化中的潜在基本认识有如下表现：临床和经营的成功取决于每个人的努力；匿名表达是重要的，因为管理者很少会为医生讲话；开会是一种浪费时间的表现；医院作为组织是必要的，但仅体现为给医生提供工作用的设备；那些不从事临床工作的管理者都应该遭到质疑。

 为同时实现降低单位成本消耗、改进患者体验和提升群体健康质素这样的三重目标，在向按价值付费转变的前提下，医生和医院将发现上述基本认识完全不适用。

 在新的付费体系下，医生和医院管理者共同接受新的基本潜在认识变得十分必要，这一体系包括四点：其一，临床和经营的成功取决于团队的努力，医生和医院其他体系必须协同一致；其二，那些不出诊的医疗团队管理者，其学识和经验可以为组织更好地抵御风险；其三，医生必须认识到，在费用和临床结果方面要肩负起更多的责任；其四，医院管理者将不能以牺牲整体目标为代价而赢取局部利益。

 在医院为应对医疗体系改革而重新定义组织文化之时，传统环境中的医生佼佼者将发现他们自身的改变已刻不容缓。

 “平价医疗法案”正持续改变医疗环境，支付方式的转变意味着习惯了旧模式就没办法适应新环境。医疗机构开启“弄潮”模式之前，必须创新途径解决内部整合与外部适应的问题。, http://www.100md.com(Kent Bottles)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-3989/2015/09/30.htm