中国新医改进展迟缓的重要原因之一在于价格体制改革裹足不前。在医疗和医药行业，市场机制主要体现在医保机构对医疗服务(包括药品)的集团购买。医保机构采用以打包付费为核心特征的各种新医保支付模式，是医疗领域市场机制健全的唯一之路。

 世界上绝大多数国家和地区都重视医保体系的建设。

 在发达国家之中，除美国之外，均实现了高水平的全民医疗保障。医保机构为公立机构或准公立机构，而民众医疗费用的大头均由公共医保体系支付，药费也是如此。美国的医保体系呈现多元性，既有针对现役军人、现役武警和退伍老兵及其直系亲属的公费医疗体系，也有面向老年人、穷人和儿童的公立医疗保险，更有面向普通中产阶级的私立医疗保险，药品支付是各类医保机构的主要开支项目。相比，发展中国家与地区的医疗保障体系尚不发达、覆盖面不广，保障水平也不高。

 但无论医保体系发展状况如何，医保机构成为药品市场的主要买家，是一个全球性趋势。
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 公共定价制度

 事实上，在医保体系发达的国家或地区，药品市场的大买家都是医保机构。

 在实施单一付费者体系的国家和地区(例如英国、瑞典、澳洲、韩国、台湾等)，医保机构只有一家，因此药品市场还会出现买方垄断的市场格局。即便是多元付费者体系，医保机构依然在药品市场上拥有强大的市场购买力。在美国，药品市场的最大买家是联邦政府退伍军人事务部下属的退伍军人医疗事务局，它负责为所有政府主办的老兵医院及签约的民营医院采购药品。

 既然是市场上的大买家，医保机构一定会对药品价格的形成发挥重要的作用，这是天经地义的事情。过去8年间，作者一直将价格体制改革、医保付费改革和公立医院去行政化视为新医改的“三驾马车”，但每次论及取消政府对药品价格管制之时，总会遭到不少专家诘问：全球绝大多数国家的药品都由政府定价，为什么中国不能？
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 如果公立或准公立机构参与价格制定，游戏规则、治理模式与纯私立机构的商业定价有所不同，这在国际上被称为“公共定价制度”。治理良好的公共定价制度是市场机制在特定情况下的变种，但依然属于市场机制范畴；行政定价制度是在市场机制未能发育或遭到压制的情况下以行政机制取而代之，由政府机构对各类市场主体强行实施命令与控制。

 中国公共部门的价格体制改革，必须彻底抛弃行政定价制度，重新修炼与市场机制相容的公共定价制度。政府一旦实施价格管制，就会迷恋不已，最终走火入魔，从命令与控制走向命令与失控，而社会各界对此竟茫然无措，乃至反对之声都气若游丝。中国新医改其实在2006年已开始酝酿，8年已矣，若非机缘巧合，医药领域价格改革仍未引起重视。

 2014年11月26日，国家发改委向8个医药行业协会下发《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，正式启动药价改革新政的第一步。药价改革新政的实施文件有望在2015年初颁布，相关配套改革方案预计在今年两会后陆续推出。
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 目前，已明确的药价改革内容有二：其一，国家发改委物价司不再承担药品最高零售价的定价职责，也不再承担专利药品和独家药品的单独定价职责；其二，药品定价机制将从政府行政定价转变为市场定价，药品市场的主要买方将是医保机构，因此医保支付价格的制定将成为药品市场定价的重心。

 医保公共预算制度

 由于尚未触及医疗服务行政定价制度，这一轮医疗领域的价格改革依然是“半拉子”改革。即便如此，这次药价改革新政，无疑会对医疗服务业、医药产业的发展产生深远影响。然而，面对当前的价格改革，医药产业界众声喧哗，医疗服务界漠然视之，医保机构及政府主管部门则不发一语。

 随着全民医疗保险的进一步巩固，尤其是筹资水平的进一步提高，城乡基本医疗保险对药品的支付总额已经在中国药品市场销售额中占据了很大份额，而且这一份额会越来越大。医保机构已经并将继续成为中国药品市场上的主要买家，这一点无人不知。
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 作者多年来一直呼吁让医保机构参与药品集中采购，并在药品定价层面发挥积极作用，但相关政府部门反应不一：主管农村医疗保障的卫生行政部门虽然竭力掌控着各省的药品集中招标，为公立医院、民营非营利医院设立第二道药品准入门槛和价格水准，但主管付费的新农合却未能参与其中；主管城市医疗保障的人社部却对参与药品集中采购、定价唯恐避之不及。

 无论是国家卫生计生委还是人社部，显然对药品的公共定价制度缺乏足够的准备。因此，当药价改革新政在去年10月底酝酿之时，两个相关部门人士都呈现出一丝惶恐。作者就曾遭遇到如下诘问：第一，如果说国家发改委定不好价，为什么换一两个政府部门就能定好价？第二，如果让政府主办的医保机构参与药品定价，如何能保证工作人员不被毁掉？

 对于这两个诘问，在公共定价制度中，作为购买者的医保机构与非购买者的政府部门相比明显具有更强的动力和约束力，以合适的价格采购药品；与此同时，公开透明、多方参与的良好治理模式亦能确保公共定价正而不邪。
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 为确保药品购买上的公开透明性和多方参与性，城乡基本医疗保障体系建立公共预算制度是第一步。中国社会医疗保险实行“以收定支”的政策，因此公共预算制度的内容涉及：第一，现行医保统筹地区相关政府部门，均应在当地人大和政协监督下，公开年度医保支出总额以及分项支出额度；第二，在医保分项支出额度中，药品支出额度也应依照住院用药、急诊用药和门诊用药三大类公开；第三，建立医疗保险预算委员会负责预算编订，委员会成员需由医保机构、医疗机构、卫生行政部门、医药企业和独立人士(专家学者)多方组成。

 在预算确立之后，第二步就是设立集体谈判制度，由医保机构负责与医药企业确立药品的医保支付价格。一般来说，是代表公众或参保者利益的医保机构与代表医药企业利益的协会进行集体谈判，定期签订药品采购协议，其中自然包含价格协议。由于医保机构是药品的大买家，医保支付价显然会对药品的市场价构成极大的牵引力和约束力。, http://www.100md.com(顾昕) 第 1 2 页 下一页
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