Dion Morton认为：下一代外科专家需要有研究经验，以便在专科领域可以得到进一步发展。而Colin Bicknell则担心这样会增加外科受培训医生远离手术室的时间，而手术室才是他们学习操作技能的地方。

 应该——Dion Morton

 外科手术领域的临床研究有时被感觉像是奢侈品，因为其执行难度大、难得提供信息，因此，这样的活动当然应该只限于学术范畴。但是也有人提出挑战：外科手术领域的临床试验带来很多益处，如促进安全和对照评估，以及新技术和科学技术学的推广应用。

 新手术技术的快速发展亟需大量临床试验验证，也需要许多临床医生实施这些临床试验研究，这种方式远多于科研单位的研究数量。受培训的外科医生，可能是下一代外科专家，如果培训老师在临床研究上没有能力和自信，他们难以成功。没有特殊的训练，他们也难有机会获得能力，或者愿意作为专家来承担临床试验的挑战。
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 建立外科手术的循证医学

 没有完善的循证医学基础，外科手术会陷入零散、随意的方式。临床研究多围绕以患者为中心的关键问题进行。外科手术的临床试验除了可以获得常规药物临床试验所得的结论外，还对新技术新方法的推广有所助益。例如，结直肠癌腹腔镜手术跨越两大洲的3项国际大型临床研究1-3，不但证实了该手术方式的安全有效性，还为该技术的推广及腹腔镜操作国际规范化培训奠定了重要基础4。另一个相似的过程为机器人手术5。这样的进展促使我们必须培训出具有良好技能和装备的年轻一代外科医生，这也是患者们所期望的。

 外科照护不仅是在手术室的几个小时，外科医生在对术前适应证的把握及术后恢复期的管理方面起到关键作用，近10年，围手术期照护得到发展，包括手术前的最佳化和术后更好的恢复6，7，已融入外科临床常规。多中心大型研究显示这种发展趋势极具价值，并鼓励临床医生及医疗资助者们创建适合当地情况的具体照护流程。

 较为复杂的外科照护临床试验需要多学科医师的相互配合，如：外科医师、麻醉师、疼痛治疗专家、危重症治疗医师、护理专家以及初级护理医师。不久的将来，会有数以千计的患者参与到仔细监测的临床试验中来，这不仅要求各学科医生的紧密合作，也需要临床试验方法学专家的分析和指导，以保证用高效率的方法来思考这些复杂的问题。
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 英国外科医生皇家学院(RCS)和国家麻醉学研究院已开始合作，开发这类多学科研究的团队8。而将其转化为对患者有利的资源还需要数百个各专业单位参与，因此该类临床试验的牵头单位或专家必须接受过严格的培训。

 外科照护的进展

 过去的20年中，常规手术已渐渐被微创显露技术、机器人手术和影像引导下手术操作所取代，而这些技术安全引入之前，需要细心的操作与严格的对照研究评估。外科照护方面的更大进展集中表现在对慢性疾病的传统治疗与新型靶向治疗的相互连接。这些治疗方法的引入必然要转变外科手术在常见疾病(某些癌症、炎性肠病和关节退行性疾病)治疗中的角色，在一些病例要减小传统手术的规模和范围9，10。

 如果没有临床试验和外科医生团体的广泛参与，这些巨大的改变是很难发生的。如同新药在未被多中心临床试验证实前不能进入临床一样，新的外科手术技术也需经历相同的标准评估。
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 一直以来，困扰外科手术临床试验的主要问题是试验持续时间长，影响了结果的时效性。这种顾虑难免有些言过其实。做临床试验往往是要监督安全性和对新技术推广的有效性。一些新的研究机构，如英国国家健康研究所(NIHR)，通过建立大型多中心临床试验，以加快患者招募速度的方法，着手解决此类问题。另外，随着病例数据库的不断完善11，许多手术的临床研究可以设计成来自大数据队列研究，不但简化了招募患者的过程，而且提高了研究的普遍性。

 仅仅审核是不够的

 外科手术的审核倾向于评估和保持标准操作。要保证外科照护达到最低标准，审核是必要的，但审核不是为研发和引进新的治疗方法而设计。临床审核更多用于纠正不正确操作，而临床研究对于确定和推广临床最佳实践是必要的。

 值得庆幸的是，外科受培训医生本身已经认识到临床研究对患者的重要性。过去的5年中，受培训医生参与临床研究的协作机制在兴起，且英国在该进程中处于领先地位12。
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 已有受培训医生主持大型多中心临床试验，并对临床实践形成一定影响13，14。培训老师负责这项工作。RCS提出临床研究要作为每位高年资外科医师的中心活动；英国骨科医师中已开始实施所有受培训医生都必须参加多中心临床试验的计划；至少一个地区(West Midlands)也强制核心外科受培训医生参加。我们未来的外科专家必须用实际行动表态。

 由于外科医生面临增加工作时间来完成培训的压力，因此增加每个训练项目的都要考虑到这个实际情况。参加临床研究是贯穿整个职业生涯的再教育工具，对其专业的发展意义重大。

 不应该—— Colin D Bicknell

 开展该类临床试验的前提是所有受培训的外科医生都可以从中获益。初见似益处良多，但还是存在以下问题。

 首先，最重要的是平衡受培训者的需求。手术属于一类特殊的技能，手术技术与团队技能的培训都必须以获得最好的手术效果为前提，包括领导好一个手术团队。
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 面临危局

 随着欧洲工作时间标准、英国新合约的形成，以及公众期望值的上升，外科受培训医生可以在手术室内学习技术的时间不断缩减，我们面临着一个十分危险的局面15。医疗相关诉讼案、质疑与抱怨的数量日益攀升，尤其是对那些刚刚独立做临床工作的外科医生。受培训的医生们彻夜难眠对工作充满焦虑：破裂的动脉瘤顶夹上的是否合适？是否在第一时间意识到吻合口瘘？全髋关节置换是否牢固？他们已经没有精力关注是否已经参与的临床试验。

 手术不断复杂化。互相矛盾的是：2015年度外科照护标准所需的操作技术、团队合作流程、工具及设备数量剧增，然而相应的培训时间却在不断缩减。内窥镜、腹腔镜、机器人或其类似技术等微创方法在外科手术的各个分支中迅速发展，这些新发展与传统开腹手术相比是否更安全？致残率与致死率更低？这一问题主要与微创手术的执行者相关，只有训练有素的外科医生和他们的多学科团队才能完成。我们要找寻新的途径让受培训医生接触这些高难度手术，而不是减少这样的机会。, http://www.100md.com(Dion Morton Colin D Bicknell) 第 1 2 页 下一页
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