“安徽医改首开国内先河，将原本由政府经办的基本医疗保险，在试点地区引入6家商业保险机构经办。”2015年12月20日，安徽省人大常委会第二十五次会议上，安徽省医改领导小组办公室专职副主任程进军向与会代表详细报告了该省的医改情况。

 2015年，安徽、江苏、福建、青海等省份一并被确定为国家综合医改试点省；2月6日，安徽省人民政府印发《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》；4月23日，政府办公厅发出《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，要求从2015年7月1日起，在全省25个已经实现“居民医保”和“新农合”两项制度并轨运行的地区(含4个市、21个县区)，要启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务的试点。

 破冰基本医保管办分开

 此次试点首先在安徽省政府设立“城乡居民基本医疗保险管理中心”。该中心的主要职责是归集和管理城乡居民基本医疗保险基金，并负责安全运行；经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同；参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。
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 目前，已有国元农保、中国人寿、太平洋人寿、人保财险、人保健康、平安养老保险六家商业保险机构，经招标获得经办基本医保的资格。据悉，中标的六家公司还需在安徽全省实行居民医保和新农合并轨运行的地区，取得2015年下半年基本医疗保险的经办资格——各试点统筹地区通过竞争性谈判等方式，自主选择一家参与经办本地基本医保业务。

 由商业保险机构经办的目的何在？真实意图在于实现基本医疗保险“管办分开、政事分开”，加强对医疗机构诊疗行为、医疗费用的监督控制和评价，降低不合理的医疗费用支出，提高服务水平和参保群众的满意度。

 商业保险公司该如何经办？“与大病医保经由商业保险经办不同，经办基本医保的商业保险公司只负责把关和审核，目前还无需介入基金运作风险当中，这实际上只相当于把医保办的营业大厅搬到了保险公司。”程进军如是解释。

 此前，已有业界专家表示，现在放开基本医保经由商业保险经办的时机不成熟。对此，程进军表示，商业保险公司的经办费用纳入同级财政预算，不会动用基本医保的资金池。目前商业保险经办剥离的业务仍在外围，并不涉及实际的基金运作，因此不存在时机的问题。
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 “保险公司继续按照原有的报销原则运行医保基金，政府在不高于原经办成本原则下支付运行费用。商业保险公司虽不承担赔付风险，但必须要在审核医疗保险和核算经费方面充分发挥自己的专业优势。如果商业保险公司通过科学精算、严格审核、精细管理节约了医保基金，还可以得到一定比例的奖励。”程进军进一步阐释，“保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制，实际运行的效果就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽办法多审细审，从而形成相互制约。”

 作为此番的试点城市之一，合肥市人社局医保管理中心主任程光胜认为，商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年合肥全市城区参保人员130万人，2015年已经达到270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商业保险公司的介入在一定程度上能有效缓解人员压力。”

 商保抢食或致未来隐患

 “这次竞标异常激烈，我觉得原因也是多方面的。”某中标的商业保险公司负责人分析了个中原因：首先，经办基本医保后，商业保险公司有可能拿到居民的健康数据，这对于商业健康险产品的开发和管理大有裨益。其次，在经办发展的后期，缴费业务、核查业务，甚至基金的运作都可能放在商业保险公司，这对保险公司来说诱惑是巨大的。此外，获得经办资格本身也是对商业保险公司品牌的一种肯定。
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 这位负责人也认为，将基本医保交给商业保险机构经办，可以让政府把工作的重点放在制定政策、考核经办机构、督促商业保险机构提高服务质量等方面，“商业保险机构经办的服务质量肯定要大大优于原来政府‘管办不分’的体制”。但他对有些大的保险机构“为了抢占市场，把经办成本故意压低”也表达了疑虑。“短期来看，政府可以降低成本支出，但是这会构成未来的隐患。例如保险公司片面压低价格，进入市场之后会导致服务质量的不可持续。”他建议，政府不该太短视，而应从维系模式可持续运转的角度，准确核算保险公司的成本，加强对保险公司服务质量的考核。在选择商业保险公司之时，政府应该把考量的重点放在专业服务是否到位、对不合理医疗费用的管控是否到位、专业化信息系统是否完备等方面，而不是单纯考量公司的经办成本以及资产规模。“只有政府的定位清晰了，才能把经办机构管好。”

 他还表示，因为目前市场的竞争太过激烈，政府又把成本看得比较重，经办基本医疗保险对于商业保险公司来说，“很难有赚钱的机会，能够保本就很不错了”。但是，经办基本医保对于商业保险机构提升专业能力、强化风险管控能力都有好处。他介绍：“商业保险机构可以通过经办基本医保获取更多的客户资源，加强对客户的了解，有利于公司为客户提供更有针对性、更多元的服务。”目前经办工作一切正常，很多业务流程在不断磨合和改善中，经办的未来发展十分乐观。

 程进军强调：“医保支付领域，一直是公立医院的改革难点。作为全国第一个‘吃螃蟹’的省份，安徽要做好医保管理制度改革，还有不少功课要做。其中包括，招标环节要精确计算经办费用，运行初期要主动做好商业保险公司与医院之间的沟通协调，实践中要确立完善对商业保险公司的监管约束机制等。政府不可能对所有事情大包大揽，基本医保的商业化转移是一个趋势。”, http://www.100md.com(肖文轩)
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