现代医院科学管理概念的诞生在美国的泰罗制以后,医院管理学的理论于1930年以后在美国形成,80年代才引入我国。尽管我国的医院管理理论和实践飞速发展,但与国外相比,差距和差异还是很大的。因此,学习国外医院管理学理论和方法,借鉴国外医院先进的管理经验十分必要。

 国外公立医院经营改革经验

 国外公立医院产权改革的经验对我国医院产权改革很有借鉴意义。美国的医院划分为公立医院和私立医院两类,由于医疗卫生商品化观念的转变以及政府卫生政策的调整,迫使美国的公立医院向着私营化和营利性方面发展。由于盈利性医院完全按照市场规则和公司制原则构建内部治理结构,政府对其完全按照企业管理的原则进行市场调控;而非盈利性医院由于其治理结构不是为了在市场竞争中获胜而组成的管理机构,因此存在很大缺陷,不能像营利性医院那样有效运转。因此政府非常强调对公立医院和非盈利性医院的市场监管,通过医院外部的市场监督来弥补医院内部治理结构以及内部约束机制的缺陷等问题。英国卫生改革中,医院由政府的附属预算单位转变为独立核算的自治国有机构,并在一定程度上引发了医院之间的服务竞争。政府不再直接向居民提供医疗服务,而是作为居民的代表,根据医院提供医疗服务的数量和质量,向医院购买服务。医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有了更大的自主权。为了在市场竞争和供求谈判中争取主动,降低交易成本,医院之间纷纷结成医院托拉斯,在托拉斯内部进行产权融合和调整。医院托拉斯从制度上把原来各自独立的医院捆绑在一起,医院托拉斯成立董事会,负责医院托拉斯的监督管理工作和非政治化的经营决策等。在公立医院改革方面,德国柏林市政府决定把10家公立医院合并转制为一家有限责任公司,由政府持有100%的股份。有限责任公司内部实际上是一种合作伙伴关系,各组成部分没有独立的法人地位。总体来说,该公司是非盈利性的,因此不用缴纳公司所得税,但其所有盈余不能分配,必须重新投入到公司建设和运营上。另外,为了分担运营风险,该公司还成立了一些营利性的附属子公司,这些公司必须照章纳税。

 从以上各国国有医院的产权改革经验看,所有权和经营权的实质分离是各国公立医院改革的大趋势。因为医院实行私营制度后,一切经营管理制度及公司治理结构都要遵从市场规律,市场优胜劣汰的自然竞争法则迫使医院采取最切合市场需求同时最节省成本的方式运行,这就大大提高了医院的效率。同其他所有私营企业一样,医院作为具有法人组织结构的独立实体,不仅要遵循私营公司法经营,还要服从私营公司必须遵循的竞争法和其他商业法,医院使用资产负债表,同时模仿私营公司的财务结构转让债务和产权。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率,并有效地控制了医院服务费用开支。

 医院组织管理体制

 在组织管理体制上大多数实行董事会制。董事会是医院的最高权力机构,董事会的主要职责是:①聘任和考评医院的主要行政负责人;②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量;⑧保证医院在财务充足性;④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例;⑤任命医师和各类医务人员。

 在美国,医院董事长为义务服务者,由医院所在地社区选举产生,董事会成员一般任期为2-3年,可以连任,在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能,例如法律、财务、筹资能力和政治等多方面。医院院长由董事会任命,通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院,院长直接由医院职工民主选举产生。

 医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。下设2-4名资深副院长,分别主持医疗业务和行政财务管理工作。医疗技术资深副院长下设2名副院长,分别分管护理和医技服务;行政管理资深副院长下设2名院长助理,分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医院的院务委员会,讨论决定医院重大的行政事宜。

 医院设立管理委员会,有两个执行委员会:①医疗执委会下设诸如:内科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会、质量控制委员会、医疗资格委员会、教育委员会等;②行政执行委员会下设诸如空间委员会、采购委员会等。医院各方面的问题一般不是先由院务会讨论,而是必须先向相关委员会反映,由各委员会接受、整理、讨论、提出建议上报院务会审议通过。

 医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外,医师通常不是医院的雇员,医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生,医师在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出并提交董事会批准。

 医院院长人选

 实行私有化经营、市场化运作就要求医院管理者具备医学专业知识和经营管理双重能力。从国外各国的医疗实践来看,不同国家的医院对院长的要求不尽相同。概括起来,国外医院的领导体制可分为欧美模式和日本模式两种。欧美模式的特点是:董事会负责院长和院外医师团体两条线,院长直接管理副院长、部长等管理人员。医师团体与院长是协作式关系,院长不管理医师团体的具体医疗工作。美国医院的院长可以不是医师,但是必须学过医院管理学课程或接受过培训。欧洲一些国家的医院也不要求院长必须是医师, 但国立大学或地方大学附属医院的院长、国家或地方政府所属的医院院长多为著名专家教授担任。日本模式:董事会到院长直至一般管理者和工作人员的直线式领导体制。由于院长不管医生,所以欧美的医院院长多是学经济管理、工商管理甚至是学法律的专家担任,日本的医院院长要全权管医疗,故不是医师出身可能很难胜任工作。在医院工作的医师一般都是长期聘任的。

 科学的医疗管理

 经过多年市场化运作,国外一些知名医院已经基本形成了一套有效的医疗管理体制。这套体制涉及了医疗管理中的方方面面,详细而庞杂,这里只介绍其中有借鉴意义的几点

 注重医师的继续教育和考核

 在美国,医师的行医执照根据各州规定,每一、二年就要更新一次,换发执照需要参加考试和考核,这个制度也促进医师必须不断学习新知识、新技术。如果不注意知识更新,很难通过考核。而一旦考试通不过,行医权就会终止。这一压力迫使医师们发奋学习,刻苦钻研,不敢有半点懈怠。

 把最新的医学研究成果和新型医疗器械引进临床实际应用

 这方面有代表性的是美国和日本的一些大中型医院。美国医院的信息系统十分完善,医院之间,跨地区、跨行业、跨国家的计算机网络十分发达,甚至可以通过卫星进行信息传递,解决会诊、病例讨论等临床问题。借着先进的信息系统可以随时引进本学科、本专业的先进诊断治疗技术,解决医学知识和技术更新等问题。在引进先进医疗技术和医疗器械方面,日本医院行动快,普及率高。据1997年的统计,日本有近30%的医院拥有MRI(磁共振成像系统),近60%的医院拥有全身CT装置,而且有43%的医院是100张病床以下的中小型医院。目前日本人均高新技术医疗设备的拥有率是世界第一。很多新型医疗器械刚一问世,许多医疗单位立即采购,投入临床使用,这种迅速的普及应用,对提高诊断治疗水平起到了很大的推动作用。

 优先发展重点专科,调整科系结构

 国外大型医院科室配备齐全,但是突出重点专科,加以优先发展。中小型医院专科化,甚至只有一二个科系或中心。前几年,由日本政府宏观调控,将数百家综合医院改为专科医院,不仅救活了一批医疗机构,而且满足了人民群众的医疗需求。由于这些医学中心设备先进,人才优秀,技术水平和专科优势突出,故显示出了强大的生命力和竞争力。

 用降低平均住院日和扩展医院功能的方法增加经济效益

 平均住院日数已经成为发达国家医院衡量医疗管理水平的主要指标。美国在缩短平均住院日数方面的主要管理办法是减少手术患者住院等候时间,常规检查在门诊进行,住院当天或次日即可手术,术后加强护理,一般一周后出院,小手术当天出院。内科系统疾病加强急性期治疗和护理。慢性疾病患者恢复后即转入院外护理之家接受治疗和护理。国外医院近几年在医疗管理方面还注意扩展医院功能,建立健康诊断和体检中心以及减肥中心等,配备专用设备和专门医师、检验师、护理等人员,为公司职员、居民体检。在人口老龄化、慢性病人增多的发达国家,此类体检和健康诊断及治疗中心很受欢迎,其经济收入一般占医院医疗收入的10%左右。

 我国的医疗体制由于几十年来一直实行计划经济下的管理体制,医院各级管理人员绝大部分是从专业人员中选拔,基本上是经验管理。管理人员缺乏系统培训,管理知识欠缺,缺乏有效的人事管理制度,难以适应市场经济的需求。因此应当借鉴国外先进的医院管理经验、结合中国自身特点,逐步摸索出一套适合中国国情的行之有效的医院管理体系。, 百拇医药(本刊特邀评论员)
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