1.1 一般资料

 搜集2015年5月—2016年5月期间该院静配护士出现的配置差错，该次共搜集配置资料723 523份，共计发现配置差错131份，对配置差错进行分类整理分析差错原因；于2016年6月针对所分析的配置差错结果，对静配护士实施统筹管理，统计2016年6月—2017年6月期间静配护士出现的差错，这一期间搜集配置资料723 648份，共计发现配置错误18起。

 1.2 方法

 对所发现的配置错误进行整理归类，依据整理结果分析配置错误的原因并实施有效的管理措施。

 1.2.1 配置差错分析 ①未按药品要求进行稀释主要是由于护士缺乏相关的药品知识，为了提高配置效率，删减配置流程导致的；此外，近几年医药技术和医疗技术不断发展对各种疾病的临床治疗方式的研究不断深度，用药方式更加的多样化，这就造成了护士对多种药物使用方式的不了解，从而导致了稀释错误。

 ②药品溶解方法错误主要是由于护士缺乏相关的药品知识，最为常见的就是溶液浓度与剂量使用错误。一种静脉输注药品有多种不同的规格，包括不同的规格、含量和浓度，在使用时，如果不注意核查，很能出现溶解方式的错误。

 ③非整支药品未标注与护士在工作中粗心大意，缺乏责任有关。在进行静配时，需要将不同的药物进行匹配，完成匹配之后，应当标注其成分、每种成分的含量等，但在实际的操作中，很多护士为了节省时间而省略了这一步骤；一部分护士在工作时，也没有意识到这一点，导致了这一问题的出现。

 ④溶媒错误主要是药品错误引发的 ...... 上一页 第 1 2 页
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