【摘要】目的探讨复杂髋臼骨折手术的治疗方法及效果。方法2004年3月～2008年3月笔者所在医院收治的25例髋臼骨折病例，均采用切开复位重建钢板及螺钉内固定术治疗，根据骨折部位选取适当的手术入路，其中髂腹股沟入路7例，Kocher-langebeck入路12例，髂股延长入路6例。结果术后随访13～39个月，平均27个月，复位情况按照Matta标准：解剖复位18例，满意7例；功能评定参照美国外科学会标准：优15例，良8例，可2例，优良率达92.0%。结论术前明确骨折分类、根据髋臼骨折类型选择手术入路、适当的手术时机、应用重建钢板及螺钉内固定及满意复位是提高髋臼骨折治疗效果的关键。

 【关键词】复杂髋臼骨折；手术治疗；重建钢板

 髋臼骨折以高能量损伤多见，骨折类型复杂，且髋臼位置深，邻近部位解剖复杂,临床处理较为困难[1]，常因处理不当而致严重的合并症。2004年3月～2008年3月笔者所在医院收治的25例复杂髋臼骨折病例，根据不同的髋臼骨折类型选择不同的手术入路，应用重建钢板及螺钉内固定手术治疗，疗效满意，现报道如下。
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 1资料与方法

 1.1一般资料本组25例患者,男17例,女8例；年龄21～59岁,平均36岁；左侧9例，右侧16例；交通伤19例,坠落伤6例；髋臼骨折类型按Judet-Letoumel分类，其中后柱骨折8例，横形加后壁骨折2例，前柱骨折5例，前壁合并前柱骨折2例，后柱及后壁骨折4例，双柱骨折3例，T形骨折1例。

 1.2方法

 1.2.1术前准备患者入院后予生命体征监测、体格检查及辅助检查，术前常规摄骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片,并行CT或三维CT扫描,以判断骨折的类型及移位方向。2例髋关节中心型脱位，入院后予股骨髁上牵引；1例后脱位，入院后急诊在连续硬麻醉下，行ALLIS法闭合复位，复位后予股骨髁上牵引；其余患者入院后行皮肤牵引，所有患者于伤后3～7 d施行手术治疗，术前30 min 应用抗生素，维持有效血药浓度，备足红细胞和血浆。
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 1.2.2手术方法及术后处理本组所有病例均在全麻下进行手术，体位依术式而定。手术入路：前柱骨折及前壁合并前柱骨折选择髂腹股沟入路，7例；后柱及后壁骨折及后柱骨折选择Kocher-langebeck入路，12例；横形加后壁骨折、双柱骨折及T形骨折选择髂股延长入路，6例。其中髂腹股沟入路，螺钉拧入的方向应与四边体平行，避免螺钉进入关节腔，术中注意保护冠状动脉以免引起大出血。在Kocher-langebeck入路中注意保护臀上动脉和神经，助手应始终保持屈膝伸髋位，以降低坐骨神经的张力，且对于后柱伴后壁骨折，首先要复位后柱骨折，然后再复位后壁骨折。在髂股延长入路中对后壁、前壁及臼顶部粉碎骨折，采用股骨头为“模板”拼凑复位，顶棒固定。所有术式中应检查髋臼复位情况，如有骨缺损，应同时植骨。术后常规应用抗生素7～10 d，负压引流24～48 h，术后3～4 d恢复坐位，行静力性肌收缩功能锻炼和CPM锻炼关节活动度，半个月后主动伸屈髋关节，在床上做功能锻炼，4周后不负重扶拐行走，3个月后弃拐行走，术后1 d开始使用吲哚美辛25 mg,2次/d,维持4～6周。
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 2结果

 本组术后未发生感染,切口均甲级愈合；术后随访13~39个月，平均27个月，复位情况按照Matta[2]标准：解剖复位18例，满意7例；功能评定参照美国外科学会标准[3]：优15例，良8例，可2例，优良率达92.0%。术后有1例发生异位骨化，为双柱骨折患者。

 3讨论

 3.1手术治疗的必要性髋臼骨折多为高能量损伤的关节内骨折, 以往多主张大重量牵引治疗,但很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。王君峰[4]认为,要获得长期良好的关节功能,解剖复位是基础,手术治疗可恢复髋臼的解剖结构,重建髋臼的解剖位置,并可清除关节内游离体,可早期功能锻炼,减少卧床时间,获得一个稳定的无痛的髋关节功能[5]。经过有效复位和内固定,关节可早期活动和模造,进而减少骨性关节炎的发生。

 3.2手术时机的选择髋臼骨折多为复合伤,因此,首先是维持生命体征的正常和稳定,闭合复位髋关节脱位,行骨牵引,以减少股骨头缺血。一般在3～7 d进行，此时创伤性出血已停止,而影响复位纤维组织尚未形成,术中出血少。伤后3周，骨痂已开始形成，此时复位更加困难。本组所有患者均于伤后3～7 d施行手术治疗。
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 3.3手术入路的选择杨洪武等[6]认为应该根据骨折类型，选择一种能充分显露骨折端,利于操作固定,可避免损伤神经、血管,尽可能减少剥离附着在骨盆的肌肉的手术入路。一般K-L入路适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折、横行伴后壁骨折，此入路中注意保护臀上动脉和神经，助手应始终保持屈膝伸髋位，以降低坐骨神经的张力，且对于后柱伴后壁骨折，首先要复位后柱骨折，然后再复位后壁骨折；髂腹股沟入路适用于前壁骨折、前柱骨折，前柱伴后半横行骨折，此入路中螺钉拧入的方向应与四边体平行，避免螺钉进入关节腔，术中注意保护冠状动脉以免引起大出血；髂股延长入路或前后联合入路适用于涉及横形加后壁骨折、双柱骨折或T形骨折移位分离较大的，此入路中采用股骨头为“模板”拼凑复位，顶棒固定。本组髂腹股沟入路7例，其中前柱骨折5例、前壁合并前柱骨折2例；Kocher-langebeck入路12例，其中后柱及后壁骨折4例、后柱骨折8例；髂股延长入路6例，其中横形加后壁骨折2例、双柱骨折3例、T形骨折1例。

 3.4并发症的防治坐骨神经损伤：术中术者细心操作，忌用暴力，在直视下避开坐骨神经复位和固定，而且助手应始终保持屈膝伸髋位，可降低坐骨神经的张力，可有效地避免坐骨神经损伤；术中尽量减少在髂骨上剥离肌肉,减少对骨膜的剥离，缩短手术时间,术毕用大量生理盐水冲洗，术后口服非甾体类抗炎药可有效预防异位骨化的发生[7]。本组所有病例，术后1 d 开始使用吲哚美辛(25 mg,3次/d),维持4～6周,明显降低了异位骨化的发生；提高复位质量是预防创伤性关节炎的关键[8]，术后早期不负重功能锻炼，早期行CPM锻炼关节活动度,指导患者行髋关节被动功能锻炼,对髋臼进行早期磨造，也可有效的减少创伤性关节炎的发生；股骨头缺血坏死与圆韧带损伤和关节周围的血供破坏有关，尽早使髋关节复位是避免或减少发生股骨头缺血性坏死的关键，所以对于骨折合并脱位者应早期手术或早期复位再辅助骨牵引，并配合早期科学的功能锻炼[9]，可有效减少股骨头缺血坏死的发生。
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 综上所述，复杂的髋臼骨折手术是必要的，通过早期手术解剖复位固定,功能锻炼,恢复髋关节负重与活动功能,减少或推迟并发症的发生,是目前较理想的治疗方法。

 参考文献

 [1]杨震龙,马梦昆.不稳定骨盆骨折并存移位髋臼骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(4):247-248.

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 [3]马腾，沈海滨.移位髋臼骨折手术治疗36例临床分析[J].南通大学学报(医学版)，2006，26(5)：365-366.

 [4]王君峰.髋臼骨折手术入路介绍[J].实用骨科杂志,2007,13(10):45-46.
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 [5]王满宜,吴新宝,荣国威.髋臼骨折[J].中国创伤骨科杂志,2001,3(2):85.

 [6]杨洪武,王黎明,郑祖根,等.髋臼的诊疗进展[J].中华创伤杂志,2003,19(10):632-635.

 [7]张胜林，张宁，殷建华.髋臼骨折手术并发症的探讨[J].江苏医药，2006，32(6)：583.

 [8]贾思明，张培勋，刘税.髋臼骨折的手术并发症及防治[J].中原医刊，2006，1(22)：21-22.

 [9]雷聪芳，刘素平.全髋关节置换术的健康教育及康复指导[J].基层医学论坛，2008，12(3)：269.

 【收稿日期】2011-09-28, 百拇医药(焦健)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/35/108.htm