【摘要】目的探讨小儿支气管镜检异物取出术的手术配合要点。方法对21例小儿气管及支气管异物行支气管镜检异物取出术的手术配合过程进行回顾性分析。结果21例患儿均一次取异物成功，术后恢复良好，治愈出院。结论支气管镜检手术是抢救小儿气管及支气管异物的重要措施，做好严密细致的术前准备，掌握正确的手术配合及术中密切的病情观察，是术手成功的关键。

 【关键词】小儿；气管及支气管异物；支气管镜检；手术配合

 气管及支气管异物是儿童时期常见的呼吸道急症，80%~91.8%见于5岁以下儿童[1]，1~3岁小儿居多，尤其以刚学会走路到两岁间的小儿发病多，病死率高。这是由于小儿的生理特点决定的，小儿的气管与食管交叉处的会厌软骨发育不成熟，功能不健全，常常因口内含物于嬉笑、哭闹时深吸气而吸入，种类大多是可供食用的植物性异物,有花生米、玉米、葵花子、黄豆、西瓜子、核桃仁和塑料笔帽，其中以花生、瓜子、豆类最常见，花生和豆类最易刺激气管黏膜引起严重炎症反应，导致多种症状出现[2]。临床分为异物吸入期、安静期、炎症期、并发症期四期。异物经声门入气管时，最初会出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。很多时候会被诊断为肺部炎症而延误了治疗时机。如果病史不明确、病程长,症状反复的容易造成误诊[3]。气管、支气管异物病情复杂，变化多端，因此须仔细分析，综合判断方可做出诊断，气管支气管异物应及时诊断，尽早取出，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。笔者所在医院在小儿气管支气管内异物取出手术配合方面不断摸索、改进，取得了较好效果，现将2010年1月~2011年6月笔者所在医院收治的21例支气管镜镜检异物取出术的手术配合体会报告如下。
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 1资料与方法

 1.1一般资料2010年1月~2011年6月笔者所在科进行支气管镜检异物取出术的患儿共21例，男15例，女6例；其中1~2岁14例，2~3岁5例，3~5岁2例，年龄最小1岁，最大5岁；气管内异物5例，右支气管异物9例，左支气支管异物7例；异物种类花生12例，豆类5例，瓜子壳2例，金属笔帽1例，花骨朵1例；15例最初诊断肺部感染由儿科或其他医院转诊，6例急诊入院就诊；支气管异物存留体内最长时间为两个月，最短就诊时间为1 h，16例患儿有异物吸入史，5例无确切异物吸入史；患儿术前均有呛咳症状，所有病例均采用静脉复合全麻，未发生术中术后并发症，手术顺利，均治愈出院。

 1.2手术配合

 1.2.1用物准备接到手术通知后，应迅速备齐手术所需物品。抢救药品、物品须备齐，吸引器备两台，气管切开包，气管切开用的刀片、缝针、线，气管套管，手术用的灭菌包，支气管镜用物(包括光源、花生钳、麦口钳、异物钳、三爪钳、光纤、支气管镜操作镜、专用吸引头)，直接喉镜，气管插管用物，高频喷射供氧设备,24号小儿留置针等。并准备手术体位垫(小圆枕)，头圈，专用润滑剂舒泰，耳鼻喉专用咽喉麻醉喷枪(喷枪内配好0.5%利多卡因液)，气管内专用给药滴管，局部麻醉药2%利多卡因。备支气管操作镜时以患儿小指大小为准[4]。调节好手术间内温度，防止小儿受凉。
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 1.2.2患儿准备病情允许术前4 h应禁奶或禁食，避免术中呕吐发生误吸；术前30 min注射阿托品0.02 mg/kg；患儿由亲近家属陪伴入手术室，尽量避免哭闹增加氧耗，尽量缩短手术等待时间。

 1.2.3建立静脉通道患儿进入手术室，应用基础麻醉后，迅速于四肢建立留置静脉通道，以便手术中用药、抢救。由于术中手术体位不断变化，手术过程中还应注意固定输液通道防止滑脱，以免为手术抢救来带不便。

 1.2.4手术体位患儿平卧，松开衣服上端钮扣，并使上衣向后搁置，暴露颈部及胸部至乳头位置，肩下垫一小圆枕，头下垫头圈固定头部，头颈适当用力使患者的头部后仰约45°，让口腔、咽、喉和气管保持在同一轴线上，妥善固定四肢。粘贴好患儿双眼，避免角膜直接暴露于空气中。负责固定患儿头部的护士在术中应随时配合手术医生调整患儿头位，检查左支气管时头偏向右侧30°~40°；检查右侧支气管时头偏向左侧15°~30°，始终使术者眼睛与支气管及术野保持一轴线，以方便观察及取出异物[5]。
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 1.2.5麻醉配合首先积极协助麻醉医生给予静脉复合麻醉药，协助给予咽喉部局部麻醉药，麻醉深度以插支气管镜时患者无反应为宜，整个术中患儿均有自主呼吸[6]。静脉麻醉时注意给氧孔保持氧气通畅,随时观察氧饱和度的变化准备抢救。

 1.2.6术中病情观察巡回护士妥善连接好光源及吸引装置，确保术中运作正常，在协助患儿充分氧合后，协助医生插入支气管镜。取异物时，应密切观察患儿的呼吸、口唇颜色、心率及血氧变化，应用心电监护及小儿血氧仪，监测术中心率、血氧变化情况。应用高频喷射装置供氧，及时供氧、抢救。如果出现紧急情况：紫绀、窒息、心率超过200 次/min、血氧饱和度低于70%，应立即告知医生暂停手术，立即封闭支气管镜开口及放气口使支气管镜侧口与输氧装置紧密连接，加压给氧，窒息多能缓解；如血氧饱和度不上升应将支气管镜取出，迅速做辅助呼吸，加大高频喷射供氧流量，必要时做气管插管；如出现支气管或喉痉挛，应立即退出支气管镜，协助麻醉医生气管内给予肾上腺素、地塞米松等药物，加压面罩給氧，必要时做气管切开；等心率、血氧饱和度恢复正常后，再继续操作。
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 1.2.7气管切开气管内异物取出前，2例患儿由于缺氧较严重，为了安全起见(充分通气，避免术后喉头水肿)，先作了气管切开，切开后手术体位调整为加大小圆枕直径，使颈部抬高，头部后仰约60°，利于支气管镜自气管切开处进入气道检查、取异物。并根据血氧情况，帮助吸出气管内血液、痰液。

 1.2.8术毕处理异物取出后，应观察异物是否完整，并妥善放置好异物，并吸尽气管内血液、痰液，再次检查；气管切开的患儿，应妥贴放置、固定气管套管。患儿清醒后，病情稳定，再送回病房。

 1.2.9保暖手术过程中，需注意为患儿保暖，防止患儿受凉加重感染。

 2结果

 在21例手术中，笔者根据小儿气管及支气管异物手术的特殊性、危险性，采取了上述的配合方法，整个手术过程注重手术体位的合理性，使医生能在较好的条件下手术，提高了小儿气管内异物取出成功率，缩短了手术时间，减少了出血量。
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 3结论

 (1)严密细致的术前准备是手术成功的基础；(2)术中严密观察，积极协助麻醉，减少气管痉挛，维持适宜的血氧饱和度是手术成功的关键。术中高频给氧，必须密切观察患儿氧饱和度和皮肤颜色、患儿反映情况，如果出现屏气、呛咳、挣扎等 ，应及时提醒医生停止操作或快速退镜，放平患儿加压给氧、积极协助麻醉给药，缓解气管痉挛充分氧合后才能再次安置体位置镜取异物。(3)正确的手术体位，正确的手术配合是手术成功的重要条件。良好的手术体位能固定头部，利于气管镜进入，不损伤气管，使异物易于取出，避免了反复进出气道，减轻了气道损伤。

 参考文献

 [1]胡平,成翼军.四川省专科护士培训教材(试用)[M].四川省护理学会.100-101.

 [2]王海丽,苏瑛.小儿气管异物取出术的手术配合[J].医药论坛杂志,2007,28(3):120-121.

 [3]罗华.小儿气管支气管异物误诊分析(附4例)[J].中国医药指南,2008,(19)：21-24.

 [4]刘玺诚.儿科支气管镜术指南[J].中华儿科杂志,2009,47(10)：121-122.

 [5]吴宝青,李爱军.小儿呼吸道异物支气管镜检手术的配合[J].中国基层医疗,2007,14(4).

 [6]张新华.全麻下小儿气管异物取出术的手术配合[J].中国临床研究,2009,1：45-46.

 【收稿日期】2011-09-09, http://www.100md.com(吴红英 陈新连)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/33/69.htm